麻醉期间的监测和管理

出凝血临床监测（3）
（1）首先要排出外伤、皮肤或粘膜糜烂、手 术止血不彻底引起的局部出血 （2）初步判断是否是出凝血机制异常引起的 出血。 （3）根据出血的临床特征，可能是那一个因 素引起的出血，血管性、血小板性、凝血因子 因素。
出凝血的临床监测（4）
出凝血异常因素：
（1）血管因素的出血
常表现为皮肤淤点、淤斑、粘膜的出血

经食道超声心动图（2）

优点
（1）和心脏之间无肺组织，成像更清晰
（2）不影响心血管手术可连续进行监测
（3）更清楚地观察到一些重要结构如心耳、
肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉
（4) 不受人工机械瓣的影响。
经食道超声心动图（3）

临床应用
（1）监测心肌缺血 （2）监测血流栓子 （3）评定外科手术修复的效果 （4）发现术前未发现的畸形

漂浮导管的插入（图）
漂 浮 导 管 的 插 入
肺动脉压和心排出量监测（3）
适应症 （1）复杂的心血管手术 （2）大的器官移植手术如肝移植 （3）严重的感染和多器官功能衰竭 （4）各种休克--低血容量、创伤、感染 （5）心肌梗塞和心力衰竭
肺动脉压和心排出量监测（4）

并发症与防治
（1）心律失常 （2）气囊破裂 （3）肺动脉破裂和出血
的压力称肺动脉压(PAP)；当漂浮导管在
肺小动脉楔入部位所测的压力称肺小动
脉楔压(PAWP)。
肺动脉压和心排出量监测（2）
监测的途径和方法 （1）右颈内静脉和锁骨下静脉 （2）深静脉穿刺放入导管鞘，用四腔的 Swan-Ganz导管通过导管鞘，经右房、 右室、肺动脉主干、左右肺动脉进入肺 小动脉 （3）连接换能器和监护仪
出凝血的实验室监测（2）
出血时间（BT）： 指皮肤被刺破后出血至出血停止所需 的时间。 主要反映血小板是否能迅速粘附、聚 集开成微栓堵塞血管。BT延长表明有血管 或血小板缺陷，但血友病BT正常。
出凝血的实验室监测（3）
激活全血凝固时间（ACT）； 又称硅藻土激活凝血时间。 正常值90~130S。 该法常用于体外循环监测肝素抗凝效 能的指标，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素 的用量。


心阻抗血流图
多普勒心排量监测
心排出量的监测(6)
血流动力学指标
心排出量 心脏指数 每搏量 每搏指数 体循环阻力 肺循阻力 CO=SV×HR CI=CO/BAS SV=CO/HR.1000 SI=SV/BAS 4-8L/min 2.8-4.2L/min.m2 50-100ml/beat 30-65ml/beat.m2 15-25kpa.s/L
（2）血小板因素
皮肤淤点、淤斑最常见，粘膜的出血次之; 女性有月经增多;术中渗血，但压迫有效。
出凝血临床监测（5）
（3）凝血因子异常因素:
先天性凝血因子缺乏以血友病最为常见, 主要在表现为关节腔出血、肌肉与内脏出血， 手术或外伤后出血不止。
出凝血临床监测（6）

（3）凝血因子异常因素:

弥散性血管内凝血(DIC)是最为常见
循环功能的综合性评估（1）

低血容量的判断
（1） 血压 BP （2） 中心静脉压 CVP （3） 肺动脉楔压PCWP （4） 尿量
循环功能的综合性评估（２）
心泵功能的评估
（１）心脏的前负荷（ＬＶＥＤＶ、ＬＶ ＥＤＰ、
ＰＡＷＰ、ＣＶＰ）
（２）心脏的后负荷（ＳＶＲ、ＰＶＲ）
（３）心肌的收缩性（ＳＩ、ＣＩ、ＥＦ）
（3）长期输液和胃肠外营养治疗的病人； （4）需接受大量、快速输血补液；
中心静脉压监测（3）
•测压途径和方法 （1）右颈内静脉和锁骨下静脉 （2）中心静脉穿刺的方法 （3）连接换能器和监测器
中心静脉压监测（4）
注意事项 （1）正确判断导管是否进入动脉或软组织；
（2）零点置于4肋间腋中线水平
（3）确保测压系统无凝血和空气
麻醉期间的监测和管理
重庆医科大学附属第一院麻醉科 周泽军
呼吸功能的监测
临床监测 呼吸参数设定 血气分析 SpO2 ETCO2
呼吸功能的监测
临床监测 意识状态 皮肤粘膜颜色 呼吸运动 肺部体征
呼吸机参数设定
分钟通气量（minute ventilation) 潮气量 吸入氧分数 呼吸频率 吸入与呼出时间比 平台压时间 PEEP 同步触发灵敏度

中心静脉压监ຫໍສະໝຸດ Baidu（1）

中心静脉压(central venous pressure CVP) 是指腔静脉与右房交界处 的压力。它由4 部分组成： 右心充盈压 静脉内壁压 静脉外壁压 静脉毛细血管压
中心静脉压监测（2）

适应症
（1）严重创伤、各类休克、循环衰竭病人；
（2）心血管、颅脑和腹部大手术的病人；

有创动脉压监测（6）
测压途径和方法 （1）桡动脉为首选途径 （2）动脉穿刺术 （3）连接换能装置和监护仪

有创动脉压监测（7）
注意事项 : Allen试验,校零，肝素冲洗 Allen试验是判断尺动脉循环功能是不是 良好的方法。 并发症及防治 （1）血栓和栓塞 （2）出血和 血肿 （3） 感染
的获得性凝血因子缺乏,除原发病表现外, 可表现为为广泛性出血，血尿、便血、
呕血、贫血、休克、紫绀、少尿、呼吸
困难。
二、出凝血的实验室监测（1）
出凝血功能的筛选试验
（1）血管壁的试验 ：出血时间 （BT） （2）血小板试验 ： 血小板计数 （3）血液的凝固机制 ： PT 、KPTT 、Fg、ACT （4） 纤维蛋白溶解的试验：TT、3P test、FDP
机械通气的撤离
1.撤离指征 循环稳定,营养状态改善,感染控制. 自主呼吸增强,频率小于25次/min,vt大于250ml,最 大吸气压力大于20cmH2o,VC大于10ml/kg.出现人机 对抗,咳嗽有力,吸痰时短暂脱机患者可自主呼吸代 偿. 在一段时间内血气稳定. 酸硷失衡得到纠正,水电解质平衡. 各重要器官功能得到较大改善.
叹气
(synchronized intermitent mandatory ventilation,SIMV) 呼吸末正压通气(positive end-expiration pressure, PEEP),持续气道正压(continue positive airway pressure, CPAP) 压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 双水平气道正压(bilevel positive airway pressure, BiPAP) 高频通气(high frequency ventilation, HFV) 反比通气(inversed ratio ventilation, IRV)
循环功能的综合性评估（3）

心肌的氧供需平衡的判断
（1）心率和收缩压的乘积（RPP） 正常＜12,000。 （2）三重指数（TI）=RPP×PCWP 正常＜15,000.
（3）冠状动脉灌注压（CCP）=DBP-PCWP
（4）心内膜下心肌存活率（EVR） 正常＞1
循环功能的综合性评估（4）

周围循环功能的评估

动脉压监测（4）
自动间断测压的影响因素 （1）低血压，周围循环差； （2）动脉无搏动； （3）肌肉抖动； （4）上臂手术，袖套无法系上。

有创动脉压监测 invasive blood pressure（5）
适应症 （1）体外循环心内直视手术； （2）各类危重病人和复杂的大手术； （3）需行低温和控制性降压的手术； （4）严重低血压、休克需反复测量者； （5）需要反复测量血气； （6）心肺复苏的病人；
肺换气功能的检测
动脉血氧分压(PaO2) 血氧饱和度(SaO2) PaCO2呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)
呼吸力学检测
气道压力 吸气峰压(peak pressure,Ppk)指呼吸 周期中气道内达到的最高压力.在胸肺顺应 性正常的患者应低于20cmH2O.气道峰压 与气道阻力和胸肺顺应性相关,峰压过高可 损伤肺泡和气道,导致气胸,纵隔气肿等其压 伤,一般限制峰压在40cmH2O以下. 平台压(plateau pressure Pplat) 呼气末压(end-expiratory pressure)
SVR=(MAP—CVP)8/CO 90-150 kpa.s/L PVR=(PAP-PAWP)8/CO
经食道超声心动图
它是将超声探头放在食道内对心脏大血 管进行检查，采用食道二维超声心动图 和脉冲多普勒血流计，并与心电图相结 合。 利用心电图确定心脏收缩时相，二维超 声心动图测定瓣环口面积，多普勒血流 计测定经过瓣环口的血流速度，计算出 每搏量，进而获得到排出量。
2.撤机技术 目前广泛应用的撤机方式有T形管间断脱机,使用 CPAP,SIMV 和PSV等辅助脱离通气机. SIMV+PSV已成为临床上较常用的撤机手段,可使撤 机过程更平稳,尤其适用于撤机指标处于边缘状态 者.开始时SIMV提供80%的分钟通气量,PSV大于 5cmH2O,逐步将SIMV降至0-4次/min,然后再降低 PSV水平至5cmH2O,稳定4-6小时可以脱机. 人工手法辅助撤机多用于麻醉恢复期极短时间的 机械通气后,麻醉医生根据患者自主呼吸的频率, 潮气量施以同步的手法辅助呼吸,待患者自主呼吸 满意时即可撤机

主要内容
无创血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring) 有创血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring) （1）动脉压 （2）中心静脉压 （3）肺动脉压 经食道超声心动图监测 循环功能的判断
一、动脉压监测arterial blood pressure（1）
动脉压是临床评价心血管功能的最基本最常用
监测项目，是衡量循环的重要参数,可以反映心排
血量和外周血管的总阻力。同时与血容量、血管
的弹性、血液的粘滞度有关。 平均动脉压(MAP)衡量噐官灌注的最有用参数 脉压是收缩压和舒张压之差
动脉压监测（2）

无创性
（1）手动测压(为最经典的血压测量法) （2）自动测压

有创伤性测量法
听 诊 法
听诊法: 临床上使用最为普遍,也是诊断高血 压标准时所依据的测定方法 柯氏音(Korotkoff Sound) 袖套宽度 听诊间歇
摆 动脉压监测（3） 动 显 摆动显示法 示 法
无 创 性 血 压 监 测
自 动 无 创 血 压 监 护 仪
动脉压监测（3）
自动间断测压noninvasive blood pressure （NIBP)的优点: （1）无创伤性，重复性好； （2）操作简单，易于掌握； （3）使用范围，各年龄和各手术的病人； （4）按需自动定时测压，省时省力； （5）血压超过设定的上下限，自动报警 （6）能检测出袖套的大小，确定冲气量。
血流动力学监测
(hemodynamic monitoring)

血流动力学是研究血液在体内各组织、 器官的运输和灌注。 血流动力学监测是反映心脏、血管、血 液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标， 为临床麻醉与临床治疗提供数字化的依 据。主要目的就是进行循环功能的判断， 即判断患者的血容量、心泵功能、心肌 的氧供需等情况。
（4）注意病人体位与穿刺局部解剖之间
的关系。
中心静脉压监测（5）

并发症
（1）感染 （2）出血和血肿 （3）气胸、血气胸、气栓、血栓
肺动脉压和心排出量监测（1）

肺动脉压---由漂浮导管（Swan-Ganz
catheter)从静脉插入经腔静脉，通过右
房、右室、肺动脉主干、左右肺动脉分
支，直到肺小动脉。在肺动脉主干上测
（1）毛细血管的充盈时间
（2）体温
（3）尿量
出凝血监测
一、出凝血的临床监测 二、出凝血的实验室监测 三、出凝血监测在围手术期的应用
出凝血的临床监测（1）
主要是通过对病史的了解以及
症状和体征的判断，初步分析原因， 确定下一步实验室检查方案
出凝血的临床监测（2）
出血病人的临床检查 项目 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咯血、呕血、便血 出血部位 皮肤、粘膜、关节、消化道、尿道 出血状况 自发性、外伤性、拔压后、手术后 用药史 止血药、抗凝药、血浆代用品 家族史 有、无 既往史 既往出血情况有无
心排出量的监测(5)

心排血量（cardiac output ,CO)是指一侧 心室每分钟射出的总血量，正常人左右
心室的排血量相等。CO 是反映心泵功能
的重要指标，受心肌收缩性、前后负荷、
心率等影响。监测CO对于评价病人的心
功能具有重要的意义。
心排出量的监测（7）

温度稀释法 连续心排出量测定