电子病历功能说明书

第一章电子病历系统概述

第一节设计思想与系统架构

设计思想

电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：

(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的

医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护

人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲

的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服

务，远程医疗监控等。

(8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。

(9) 制定及完善医药信息学标准。

总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用。

系统架构

整套产品建立在病人信息这条主线上，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的。

第二节系统特点

◆结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医疗

文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入；◆实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研；

◆类似WORD功能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语

言；

◆整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成，以其灵活的组织

方式应对变化多样的临床书写要求；

◆病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能，保障

了医院病案的高标准、高质量；

◆采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权；

◆扩展性强，能够适合未来发展的需要。

系统采用C/S模式，提高系统的应用响应速度；

第三节系统工作流程及组成

系统简要工作流程

第二章主要功能模块介绍

EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统，立足临床应用，面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持。

第一节病人自动接收

当病人入院后，HIS系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人。

第二节病案首页管理

首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。

◆病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；

◆可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；

◆支持首页数据编辑；

◆首页输出符合病历管理规范；

◆首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页；

第三节住院病历管理

住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。

◆类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便；

◆系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特

色专科病历模板；

◆提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录

入编辑功能

◆提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能

◆全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数

据库中，可供医学科研进行数据检索服务；

◆输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多

项选择菜单的输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功能；还

支持常用词汇的管理与输入；

◆提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能。

◆病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调

整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；

◆提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住

院病历部分内容的功能；

◆在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、

粘贴非患者本人信息的功能

◆本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病

历，书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者

的双签名；

◆病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；

◆提供病历记录和内容片断两级模板引用功能

◆提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能

◆打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。

第四节病程记录管理

在EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段。

◆用户定义病程模板简单方便；

◆模板调用快捷方便；

◆病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；

第五节实验室检验管理

◆支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；