IVF方案选择
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IVF方案选择
朱桂金
有排卵促排卵的理由
1、长期原因不明的不孕，传统方法未发现的
轻微排卵障碍。 2、增加受精卵细胞数量，提高临床妊娠率。 3、受精时间精确。 4、单纯行促排卵或者IUI卵泡<=3个。 5、超促排卵IVF。
超促排卵的药物、方案
一、FSH的作用与制剂
1、是主要的刺激卵泡发育的激素。
长方案
4、注射HCG标准：
a、卵泡直径2个>18mm，或3个>17mm b、看达到17或者18的卵泡是不是想要的 c、年龄 d、卵泡数 5、支持黄体 只要有多个卵泡生长，必须支持黄体。否则黄体 期只有9~10天。因为10天后为从颗粒黄体细胞到卵 泡膜黄体细胞转化期，降调节后LH水平不能刺激卵 泡膜细胞产生足够的雌激素，则E2水平下降，导致 失败。
正常反应
1、促排卵8~10个
2、卵巢储备试验正常 3、长方案仍然是妊娠率最高的
高反应
多用微刺激方案、拮抗剂方案
CC+HMG 仅减少卵泡数量，不表示效果好
低反应
卵泡期短，优势卵泡出现早，卵不均匀，除
外排卵方案不当 高危因子： 1、年龄>37 2、FSH>10 3、D2~3天窦卵泡数量少 4、有卵巢手术史（巧囊）
2、 FSH的阈值决定了其启动剂量，治疗窗
决定了卵泡的多少。 3、FSH的阈值与患者的卵巢储备无关，个体 差异比较大。 4、使用约5天达到峰值。 5、半衰期为36小时。
二、LH的作用（HMG）
1、刺激膜细胞产生雄激素，间接刺激雌激素。
（两细胞-两促性腺激素理论） 2、正反馈触发LH峰，引发排卵，恢复减数 分裂。 （上述两点为已得到肯定的作用） 3、促进优势卵泡的选择，以及非优势卵泡的 负选择。（小剂量75U-150U每日，高龄及卵 泡生长慢，低性腺激素，低促性腺激素患者）
三、GnRHLeabharlann Baidu发现
1、常用种类
布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林 （达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等 2、激发、抑制 a、12小时后LH增加10倍，FSH增加5倍，雌激素增加4倍 b、然后很快下降，达到降调节作用，但对FSH比LH作用 更快。 c、抑制效果：LH下降90%，FSH下降40-60%。 d、用于激发作用的几个方面： 短方案启动时 防止OHSS时，用以代替HCG（卵泡多，且没有降调 节，触发LH峰达到排卵） 支持黄体功能时，移植后3-6天用1支
势卵泡。
长方案
1、黄体高峰期用GnRH每日或隔日使用14~21天达
到降调节。（即排卵后5~7天，约于D21天）因为 这时开始降调节时间较短。 2、降调节达到的标准：内膜<5mm，E2<50pg， LH<5。 3、检测卵泡，随时调整剂量：用Gn5天后测卵泡， 直径10~12mm为理想。当卵泡长到14mm时要检测 LH、E2、P。理想卵泡在14mm以后即为优势卵泡， 应每天长1.2~2mm，E2呈几何倍数增长。
短方案
1、D1~2GnRH（激发）
2、D3Gn 3、优点：
Gn用量小，时间短 4、缺点： 激发作用即可达到排卵期水平，故过早 LH峰5~10% 降低受精率、妊娠率
拮抗剂方案
1、Gn后5~6天加拮抗剂，或者卵泡直径
12mm以上开始启用 2、0.25mg或者0.125mg 3、妊娠率低？
LH的作用（HMG）
4、大剂量的LH对非优势卵泡呈负选择，抑
制颗粒细胞增生，使卵泡最后停止发育。因 此可以使小卵泡闭锁，从而减少卵泡数，预 防OHSS的发生。临床使用仍在摸索，用多 大的剂量，使用的时机等有待探索。 5、协同FSH促排卵促使卵泡发育，多用于卵 巢反应不良、高雄激素、卵泡生长缓慢及HH （低促性腺激素性性腺功能减退）闭经。 6、半衰期短，体内代谢半衰期20分钟。
激素监测
1、LH
LH峰发生率较低，因此达到降调不需监 测，LH10左右即可接受 2592例中LH>=10IU/L为21个，妊娠9个， 妊娠率42.9% 2、P 晚期需监测，>=2.5影响子宫内膜，但 对卵母细胞影响不大。（赠卵）
激素监测
3、雌激素
是卵巢反应的重要标准， 自然周期 200~300pg/ml，促排卵周期每卵200pg/ml。 平台期超过3天则卵巢反应不良，早定 雌激素下降，谨慎移植 雌激素>6000，需预防OHSS。
如何选择方案、药物
1、经验
2、趋势：方案个体化，药物多元化 3、卵巢储备
卵巢储备
1、年龄差异：鉴别低年低反应及高龄正常反
应。 2、卵巢内总卵泡数、质量。 3、指标：FSH水平（>10差），雌激素水平， 窦卵泡的数量和卵巢大小，卵巢手术史，既 往促排卵结果等。 4、CC刺激试验，抑制素 B试验，卵巢间质 血流。 5、正常反应，高反应，低反应。
GnRH的发现
e、用于抑制作用： 短方案启动后 降调节时（主要抑制LH） 3、 GnRH-a降调节的机制 脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单 位脱偶联 受体内流 调节和催化亚单位脱偶联
促排卵的方案
GnRH使用的目的：
a、防止过早LH峰，降低取消率达14~50%， 降至0~2%。 b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质 量。 c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。 d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH 峰。
长方案的优缺点
优点 1、一旦脱敏可以随时启动。 2、标准的基线上治疗反应一致。 3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。 4、卵泡直径大，16~24mm。 缺点 1、过度治疗：80~90%过度治疗，需要增加Gn用 量。 2、增加OHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。 3、黄体功能不全。
反应不良的促排卵
1、长方案不增加卵泡数，因此不是最佳方案
2、利用短方案的爆发作用，减少用药量 3、加大Gn剂量，早启动
4、拮抗剂方案
5、自然周期
黄体高峰期+雌激素
加强监排
排卵后5~7天，雌激素3~4mg bid至月经来潮 D3天B超，启动Gn
目的：使卵泡生长均匀，早卵泡期不出现优
朱桂金
有排卵促排卵的理由
1、长期原因不明的不孕，传统方法未发现的
轻微排卵障碍。 2、增加受精卵细胞数量，提高临床妊娠率。 3、受精时间精确。 4、单纯行促排卵或者IUI卵泡<=3个。 5、超促排卵IVF。
超促排卵的药物、方案
一、FSH的作用与制剂
1、是主要的刺激卵泡发育的激素。
长方案
4、注射HCG标准：
a、卵泡直径2个>18mm，或3个>17mm b、看达到17或者18的卵泡是不是想要的 c、年龄 d、卵泡数 5、支持黄体 只要有多个卵泡生长，必须支持黄体。否则黄体 期只有9~10天。因为10天后为从颗粒黄体细胞到卵 泡膜黄体细胞转化期，降调节后LH水平不能刺激卵 泡膜细胞产生足够的雌激素，则E2水平下降，导致 失败。
正常反应
1、促排卵8~10个
2、卵巢储备试验正常 3、长方案仍然是妊娠率最高的
高反应
多用微刺激方案、拮抗剂方案
CC+HMG 仅减少卵泡数量，不表示效果好
低反应
卵泡期短，优势卵泡出现早，卵不均匀，除
外排卵方案不当 高危因子： 1、年龄>37 2、FSH>10 3、D2~3天窦卵泡数量少 4、有卵巢手术史（巧囊）
2、 FSH的阈值决定了其启动剂量，治疗窗
决定了卵泡的多少。 3、FSH的阈值与患者的卵巢储备无关，个体 差异比较大。 4、使用约5天达到峰值。 5、半衰期为36小时。
二、LH的作用（HMG）
1、刺激膜细胞产生雄激素，间接刺激雌激素。
（两细胞-两促性腺激素理论） 2、正反馈触发LH峰，引发排卵，恢复减数 分裂。 （上述两点为已得到肯定的作用） 3、促进优势卵泡的选择，以及非优势卵泡的 负选择。（小剂量75U-150U每日，高龄及卵 泡生长慢，低性腺激素，低促性腺激素患者）
三、GnRHLeabharlann Baidu发现
1、常用种类
布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林 （达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等 2、激发、抑制 a、12小时后LH增加10倍，FSH增加5倍，雌激素增加4倍 b、然后很快下降，达到降调节作用，但对FSH比LH作用 更快。 c、抑制效果：LH下降90%，FSH下降40-60%。 d、用于激发作用的几个方面： 短方案启动时 防止OHSS时，用以代替HCG（卵泡多，且没有降调 节，触发LH峰达到排卵） 支持黄体功能时，移植后3-6天用1支
势卵泡。
长方案
1、黄体高峰期用GnRH每日或隔日使用14~21天达
到降调节。（即排卵后5~7天，约于D21天）因为 这时开始降调节时间较短。 2、降调节达到的标准：内膜<5mm，E2<50pg， LH<5。 3、检测卵泡，随时调整剂量：用Gn5天后测卵泡， 直径10~12mm为理想。当卵泡长到14mm时要检测 LH、E2、P。理想卵泡在14mm以后即为优势卵泡， 应每天长1.2~2mm，E2呈几何倍数增长。
短方案
1、D1~2GnRH（激发）
2、D3Gn 3、优点：
Gn用量小，时间短 4、缺点： 激发作用即可达到排卵期水平，故过早 LH峰5~10% 降低受精率、妊娠率
拮抗剂方案
1、Gn后5~6天加拮抗剂，或者卵泡直径
12mm以上开始启用 2、0.25mg或者0.125mg 3、妊娠率低？
LH的作用（HMG）
4、大剂量的LH对非优势卵泡呈负选择，抑
制颗粒细胞增生，使卵泡最后停止发育。因 此可以使小卵泡闭锁，从而减少卵泡数，预 防OHSS的发生。临床使用仍在摸索，用多 大的剂量，使用的时机等有待探索。 5、协同FSH促排卵促使卵泡发育，多用于卵 巢反应不良、高雄激素、卵泡生长缓慢及HH （低促性腺激素性性腺功能减退）闭经。 6、半衰期短，体内代谢半衰期20分钟。
激素监测
1、LH
LH峰发生率较低，因此达到降调不需监 测，LH10左右即可接受 2592例中LH>=10IU/L为21个，妊娠9个， 妊娠率42.9% 2、P 晚期需监测，>=2.5影响子宫内膜，但 对卵母细胞影响不大。（赠卵）
激素监测
3、雌激素
是卵巢反应的重要标准， 自然周期 200~300pg/ml，促排卵周期每卵200pg/ml。 平台期超过3天则卵巢反应不良，早定 雌激素下降，谨慎移植 雌激素>6000，需预防OHSS。
如何选择方案、药物
1、经验
2、趋势：方案个体化，药物多元化 3、卵巢储备
卵巢储备
1、年龄差异：鉴别低年低反应及高龄正常反
应。 2、卵巢内总卵泡数、质量。 3、指标：FSH水平（>10差），雌激素水平， 窦卵泡的数量和卵巢大小，卵巢手术史，既 往促排卵结果等。 4、CC刺激试验，抑制素 B试验，卵巢间质 血流。 5、正常反应，高反应，低反应。
GnRH的发现
e、用于抑制作用： 短方案启动后 降调节时（主要抑制LH） 3、 GnRH-a降调节的机制 脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单 位脱偶联 受体内流 调节和催化亚单位脱偶联
促排卵的方案
GnRH使用的目的：
a、防止过早LH峰，降低取消率达14~50%， 降至0~2%。 b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质 量。 c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。 d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH 峰。
长方案的优缺点
优点 1、一旦脱敏可以随时启动。 2、标准的基线上治疗反应一致。 3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。 4、卵泡直径大，16~24mm。 缺点 1、过度治疗：80~90%过度治疗，需要增加Gn用 量。 2、增加OHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。 3、黄体功能不全。
反应不良的促排卵
1、长方案不增加卵泡数，因此不是最佳方案
2、利用短方案的爆发作用，减少用药量 3、加大Gn剂量，早启动
4、拮抗剂方案
5、自然周期
黄体高峰期+雌激素
加强监排
排卵后5~7天，雌激素3~4mg bid至月经来潮 D3天B超，启动Gn
目的：使卵泡生长均匀，早卵泡期不出现优