高空作业票证样本
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高空作业票85451
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
作业人员不熟悉作业环境或不具备相关安全技能
作业人员必须经安全教育,熟悉现场环境和施工安全要求,按《高处作业证》内容检查确认安全措施落实到位后，方可作业。
2
作业人员未佩戴防坠落防滑用品或使用方法不当或用品不符合相应安全标准
①作业人员必须戴安全帽，拴安全带，穿防滑鞋.
登石棉瓦、瓦檩板等轻型材料作业
在石棉瓦、瓦檩板等轻型材料上作业，应搭设并站在固定承重板上作业。
6
登高过程中人员坠落或工具、材料、零件高处坠落伤人
①高处作业使用的工具、材料、零件必须装入工具袋，上下爬梯时手中不得持物。
②不准空中抛接工具、材料及其他物品。
③易滑动、易滚动的工具、材料堆放在作业平台时，应采取措施防止坠落。
12
大风大雨等恶劣气象条件下从事高处作业
如遇暴雨、大雾、六级以上大风等恶劣气象条件应停止高处作业。
13
涉及动火、抽堵盲板等危险作业，未落实相应安全措施
若涉及动火、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相应作业许可证。
14
作业条件发生重大变化
若作业条件发生重大变化，应重新办理《高处作业证》。
7
高处作业下方站位不当或未采取可靠的隔离措施
1高处作业正下方严禁站人，与其他作业交叉进行时,必须按指定的路线上下,禁止上下垂直作业。
②垂直进行作业时，应采取可靠的隔离措施.
8
与电气设备(线路)距离不符合安全要求或未采取有效的绝缘措施
①在电气设备（线路）旁高处作业应符合安全距离要求。
②在采取地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电高处作业时，必须使用绝缘工具.
9
作业现场照度不良。
高处安全作业票
作业现场四周已设警戒区。
13
露天作业，风力满足作业安全要求。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
作业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见（属地单位作业经理）
签字： 年 月 日 时 分
审核部门意见 （属地单位安全员）
签字： 年 月 日 时 分
作业
级别
作业高度m
2
作业人员着装符合作业要求。
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。
4
作业人员携带有工具袋及安全绳。
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施。
7
梯子、绳子符合安全规定。
8
轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求。
作业申请时间
年月曰时分
作业地点
作业内容
作业高度
高处作业级别(对应级别画√)
一级二级三级四级
作业单位
作业负责人
安全交底人
监护人
涉及承包商作业的需双监护
作业人（接受交底人）
签字确认
关联的其他特殊作业票编号
风险辨识及
结果
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
/
D/
一二级
55＜h≤15
年
签字：
年 月 日
时 分
H/
一三级
115＜h≤30
H/
一四级
高空作业票
申请单位
申请人
作业证编号
金海高0001
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
作业级别
□一级高处作业：2-5m □二级高处作业：5-15m
□三级高处作业：15-30m □四级高处作业：30m以上
审批权限
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩,B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
一、二级高处安全作业证由安全部门审批；三、四高处安全作业证由公司领导审批;
危害辨识
爆炸□ 火灾 □灼伤 □ 烫伤□ 机械伤害 □ 中毒□ 辐射 □ 触电 □ 泄漏 □ 窒息 □ 坠落 □ 落物 □ 掩埋 □ 噪声 □ 塌方 □ 其他：
序号
安全措施
执行人
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
12
采光、夜间作业照明符合作业要求,需采用并已采用/无需采用防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全员人意见 签字： 年 月 日 时 分
高空作业票38777
大风大雨等恶劣气象条件下从事高处作业
如遇暴雨、大雾、六级以上大风等恶劣气象条件应停止高处作业。
13
涉及动火、抽堵盲板等危险作业，未落实相应安全措施
若涉及动火、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相应作业许可证。
14
作业条件发生重大变化
若作业条件发生重大变化，应重新办理《高处作业证》。
②作业前要检查其符合相关安全标准，作业中应正确使用。
3
未派监护人或未能履行监护职责
作业监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位,具备相关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化，并坚守现场。
4
跳板不固定，脚手架、防护围栏不符合相关安全要求
搭设的脚手架、防护围栏应符合相关安全规程。
5
登石棉瓦、瓦檩板等轻型材料作业
在石棉瓦、瓦檩板等轻型材料上作业，应搭设并站在固定承重板上作业。
6
登高过程中人员坠落或工具、材料、零件高处坠落伤人
①高处作业使用的工具、材料、零件必须装入工具袋，上下爬梯时手中不得持物.
②不准空中抛接工具、材料及其他物品。
③易滑动、易滚动的工具、材料堆放在作业平台时，应采取措施防止坠落。
7
高处作业下方站位不当或未采取可靠的隔离措施
1高处作业正下方严禁站人，与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下，禁止上下垂直作业。
②垂直进行作业时，应采取可靠的隔离措施。
8
与电气设备（线路）距离不符合安全要求或未采取有效的绝缘措施
①在电气设备（线路）旁高处作业应符合安全距离要求。
②在采取地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电高处作业时,必须使用绝缘工具。
9
作业现场照度不良。
高处作业应有足够的照明.
高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性编号：XXX 有限公司第一联：存 根热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证□特级高处作业编号：XXX有限公司注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高空作业工作票
高空作业工作票高空作业工作票注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、本作业票保存期为一年作业部门：作业地点：作业内容：作业时间：年月日时分始至年月日时分止安全风险分析安全措施内容确认（〇/×） 1高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故作业人员身体条件符合要求2作业过程中易出现刮伤、碰伤、物体打击、高空坠落作业人员需正确佩戴安全带、安全帽等防护用品，并在作业前检查是否安全有效3 作业过程中工具掉落造成高空赘物伤人和物体打击事故作业人员携带有工具袋，或将工具固定到适当位置4 人员经过作业下方时，易被高空落物砸伤作业地点下方设警戒区并有警示标志5在有条件却未搭设脚手架而冒险作业，易造成人员跌落现场搭设的脚手架、防护围栏牢固、合理，需安装防坠落护网6 多层作业时，上方物体坠落易造成下方人员受伤垂直分层作业中间有隔离措施7在无法承重的工作面上冒险作业，易造成塌陷、掩埋等事故在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。
8攀爬作业，梯子或绳梯不符合规范，存在安全隐患，易造成人员跌落梯子或绳梯符合安全要求。
9夜间作业视线不佳，易出现意外事故；禁火区域作业未安装防爆灯具，易造成火灾、爆炸夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。
10 特级高空作业通讯不良，不能及时发现应对突发情况特级高空作业配有通讯工具11其他风险及控制措施：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人员姓名监护人员工种作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
作业部门负责人签字：年月日时分安全环保管理办公室签字：年月日时分相关方签字：年月日时分作业负责人签字：完工验收时间：年月日时分。
高空作业票
未派监护人或未能履行监护职责
作业监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化，并坚守现场。
4
跳板不固定，脚手架、防护围栏不符合相关安全要求
搭设的脚手架、防护围栏应符合相关安全规程。
5
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
作业人员不熟悉作业环境或不具备相关安全技能
作业人员必须经安全教育，熟悉现场环境和施工安全要求，按《高处作业证》内容检查确认安全措施落实到位后，方可作业。
2
作业人员未佩戴防坠落防滑用品或使用方法不当或用品不符合相应安全标准
①作业人员必须戴安全帽，拴安全带，穿防滑鞋。
9
作业现场照度不良。
高处作业应有足够的照明。
10
无通讯、联络工具或联络不畅
30米以上高处作业应配备通讯、联络工具，指定专人负责联系，并将联络相关事宜填入《高处作业证》安全防范措施补充栏内。
11
作业人员患有高血压、心脏病、恐高症等职业禁忌症或健康状况不良
患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及其他健康状况不良者，不准高处作业。
7
高处作业下方站位不当或未采取可靠的隔离措施
1高处作业正下方严禁站人，与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下，禁止上下垂直作业。
②垂直进行作业时，应采取可靠的隔离措施。
8
与电气设备（线路）距离不符合安全要求或未采取有效的绝缘措施
①在电气设备（线路）旁高处作业应符合安全距离要求。
②在采取地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电高处作业时，必须使用绝缘工具。
高空作业票证
口 一级高处作业 口 二级高处作业 口 三级高处作业 申请部门 作业地点 作业时间 年 月 日 时
高空作业票证
编号： 申请人
分
至 作业高度
年
月
日时分止源自作业内容 作业内别第 一 联 存 根
风险分析和 安全措施
作业人： 作业人员 （签字） 监护人： 安全员： 所在部门审批 （一级高处作业） 负责人： 二（三）级高处作业审批意见 审批人： 三级高处作业审批意见 审批人： 注：一级高处作业2—5米，二级高处作业5—15米，三级高处作业15—30米，如遇强对流、大风、雨雪 高温、低寒、大雾天气等视线模糊、光线暗情况，严禁作业。高空作业必须穿戴好劳保防护用、安全绳 带悬挂，有防护网，做好防范防护措施，要安全确认，方可实施作业，现场有专人负责。 第 二 联 作 业 人 携 带 作业负责人：
高处作业票(参考)
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，ห้องสมุดไป่ตู้级高处作业.
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业.
3。作业高度在 l5m≤h＜30m时,三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业.
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见:
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间:年月日时分
拆除人签名：
验收人签名:
确认人签名
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求.
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
高处作业票（参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施(我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
(新)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业工作票模板
作业安全分析（ JSA）
作业安全分析号:XZRA1510777 高处作业，或无工作平台，或四周无可靠地防护栏保护，或上下、移动不方便，如果安全防护措施不恰当，可能引起坠落伤害或者其他伤害。
1 作业内容
工作负责人： 负责人电话： 工作班成员： 共 工作地点： 工作内容： 人 策划人：
安全风险 1
工作结束盖章
检修或运行必须采取的隔离及安全措施检修或运行必须采取的隔离及安全措施序号安全措施内容要求执行情况运行补充安全措施运行补充安全措施序号类型内容描述执行人执行情况工作许可人
徐州/铜山华润电力有限公司
工作票流水号: 关联工作票号: 专业： 班组：
高空作业工作票（检修留存） 高空作业工作票（检修留存）
工作票号: 工作票号：
1/2
徐州/铜山华润电力有限公司
工作票编号：
安全措施
执行人 执行 情况
以下列出了已实行的安全措施，能够确保在隔离范围内排除已知的危险。
1 必须采取的隔离及安全措施 :
序号
1
检修或运行必须采取的隔离及安全措施 安全措施内容 测试
要求 咔咔的
执行情况
工作许可人：
2/2
已执行(√)
1.工作票 2.手持工具
3.索具/起重设备
申请工作时间： 高空级别：
2015
年
12 月 02 日 15 时 00 分 至
二级（5m ≤ H < 15m）
2015
年
12 月 12 日 17 时 00 分
特级（30m ≤ H ） 月 日 时 分
一级(2m ≤ H < 5m)
三级（15m ≤ H < 30m） 年
已执行(√)
4 工作许可 (安全措施已执行 ,高空作业措施已符合要求 )
高空作业工作票(标准)【范本模板】
作业部门
作业内容
作业地点
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
风险分析
控制措施
确认人
1
高血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等人员易出现事故。
作业人员身体条件符合要求．
2
工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭等。
作业人员着装符合要求。
３
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全。
作业人员佩戴安全带、安全帽。
４
可能出现工具掉落。
作业人员携带有工具袋。
5
高空落物砸伤地面人员。
作业地点下方设警戒区并有警示标志.
６
脚手架可能出现垮塌.
现场搭设的脚手架、防围栏符合安全规程。
7
梯子或绳子不合格引发事故
梯子或绳梯符合安全要求。
8
夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故。
夜间高空作业有充足照明,安装临时行灯、防爆灯。
9
特级高空作业无法与地面联系,可能引发事故。
特级高空作业配有通讯工具。
10
其它风险及控制措施:
作业人员签字
高空作业票
3
未派监护人或未能履行监护职责
作业监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相关安全知识和应急技能，与岗位保持联系，随时掌握工况变化，并坚守现场。
4
跳板不固定，脚手架、防护围栏不符合相关安全要求
搭设的脚手架、防护围栏应符合相关安全规程。
5
登石棉瓦、瓦檩板等轻型材料作业
在石棉瓦、瓦檩板等轻型材料上作业，应搭设并站在固定承重板上作业。
6
登高过程中人员坠落或工具、材料、零件高处坠落伤人
①高处作业使用的工具、材料、零件必须装入工具袋，上下爬梯时手中不得持物。
②不准空中抛接工具、材料及其他物品。
③易滑动、易滚动的工具、材料堆放在作业平台时，应采取措施防止坠落。
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确 认 人
1
作业人员不熟悉作业环境或不具备相关安全技能
作业人员必须经安全教育，熟悉现场环境和施工安全要求，按《高处作业证》内容检查确认安全措施落实到位后，方可作业。
2
作业人员未佩戴防坠落防滑用品或使用方法不当或用品不符合相应安全标准
①作业人员必须戴安全帽，拴安全带，穿防滑鞋。
高空作业票(总3页)
高处作业证
编号：
申请单位
申请人
作业单位
作业地点及内容
作业高度
米
等级
作业人
监护人
作业负责人
作业期限：年月日时分始
年 月 日 时分止
风险及措审批时间
工作票签发人
月 日 时 分
调度
月 日 时 分
注：15米以下由分厂（车间）领导审批；15米～30米（含15米）由安环处门审批；30米及以上的高处作业属特级高处作业，必须由分管领导（或总工程师）审批。
高空作业票
一、二级高处安全作业证由安全部门审批；三、四高处安全作业证由公司领导审批。
危害辨识
爆炸?□ 火灾 □?灼伤 □ 烫伤?□ 机械伤害 □ 中毒?□ 辐射 □ 触电 □ 泄漏 □ 窒息 □ 坠落 □ 落物 □ 掩埋 □ 噪声 □ 塌方 □ 其他：
序号
安全措施
执行人
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全员人意见 签字： 年 月 日 时 分
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
安全部门审批意见 签字： 年 月 日 时 分
公司领导审批意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联：安全管理部门存查
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
金海高0001
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
作业级别
□一级高处作业：2-5m? □二级高处作业：5-15m?
□三级高处作Biblioteka ：15-30m? □四级高处作业：30m以上
2
作业人员着装符合工作要求
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□ 一级高处作业
□ 二级高处作业 高处作业安全许可证
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
编号：
XXX 有限公司
第一联：存 根
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施
□ 一级高处作业
□ 二级高处作业 高处作业安全许可证
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
编号：
第二联
：作业
人随身
携带
XXX 有限公司
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施
3
1
4
出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离
1 5
作业后高处或现场有
杂物
清理
补充措施
幸福，时时刻刻围绕在你身旁。
如果你从母亲手中接过饭碗，心存温馨，那就是幸福；如果你在灯下读着朋友来信，品味友情，那就是幸福；如果你独坐一隅，静静听歌，凝神遐思，那就是幸福。