有机磷农药论文

1例重度有机磷农药中毒患者行机械通气的护理体会
医院重症医学科
【摘要】有机磷农药，属于农药杀虫剂，广泛用于农业植物保护和生活环境虫类的消除。

对人、畜均有较强的毒副作用，它可经皮肤、消化道、呼吸道侵入人体。

有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者行进行机械通气，同时密切观察动脉血气分析、血氧饱和度及临床症状调整呼吸机参数，同时给予吸氧、吸痰、营养支持，做好基础护理。

【关键词】重度有机磷农药中毒机械通气护理
急性重症有机磷农药中毒起病急, 进展快, 中毒后可很快出现呼吸循环衰竭而死亡[1]。

虽然洗胃是抢救重症有机磷农药中毒患者的最基本措施，但是患者出现呼吸衰竭征象时, 必须先行人工气道建立给予机械通气, 才能洗胃。

2014年1月我科对1例急性重症有机磷农药中毒行机械通气的患者实施了精心的治疗和护理，患者病情明显好转，现将护理体会报告如下：
1病史摘要
患者，男，71岁，因“误服有机磷农药后2小时”于2014年1月31日入住我科。

入院时患者GCS评分5分，双侧瞳孔等大等圆，ø2.0mm，对光反射消失。

T38.0℃，P116次/分，BP116/60mmHg，留置经口气管插管机械通气，SpO
2
98%，
WBC：6.78×109/L，血气分析：pH7.456、PCO
235.5 mmHg、PO
2
70.4mmHg，胆碱酯
酶170u/L。

予抗感染、激素，抗胆碱酯酶药物治疗，留置胃管反复洗胃，留置尿管观察尿量，床边CRRT治疗。

2月25日行气管切开，拔除气管插管，留置气
切套管行机械通气，pH7.445、PCO
238.3mmHg、PO
2
102mmHg。

生命征正常，左下肺
少许湿罗音，治疗时病情给予调整。

3月19日患者神志转清，目前病人病情稳定，恢复自主呼吸。

2 护理
2.1 密切观察病情
2.1.1 观察患者意识、瞳孔、生命体佂、皮肤、肺部啰音，一天监测体温四次，特级护理，密切观察病情变化，并做好护理记录。

2.1.2 监测血氧饱和度（SpO
2）：持续监测SpO
2
，观察患者口唇、颜面、指端颜
色变化，判断患者是否缺氧。

根据监测的数值调整呼吸机参数，患者SpO
2
维持在95％以上。

2.1.3 血气分析：遵医嘱进行动脉血气分析，以准确判断机械通气的效果。

2.1.4 密切观察Picco血流动力学监测的情况，及时了解心功能情况。

2.1.5 记录24小时出入量，记每小时尿量，密切观察患者电解质报告，有异常
及时报告。

2.1.6 药物应用的护理急性有机磷农药中毒的抢救过程中，阿托品是首选的急救药品。

早期、足量、反复应用，可在短时间内达到阿托品化，从而最大限度地减少病人的病死率。

持续泵人或每次用药前均应密切观察病人的意识、瞳孔、皮肤黏膜、肺部啰音的变化，以调整用药剂量和预防肺水肿的发生。

阿托品化的指证：口干、皮肤潮红、黏膜干燥、瞳孔较前散大，直径大于５ｍｍ、肺部啰音消失、心率增快（100／min～120／min）。

如病人血压升高、视物模糊、眩晕、呼吸抑制，应立即报告医生调整用药。

禁用巴比妥类、吗啡类药物[2]。

2．2 洗胃护理
2.2.1 洗胃是口服有机磷中毒首要的抢救措施，无论服毒时间多久或入院前是否已洗胃，入院后均应常规洗胃，护士必须用迅速、准确、轻柔的操作来完成洗胃的全过程。

常规留置胃管行胃肠减压，以备间隙洗胃，彻底清除胃黏膜吸收后再分泌的毒物，观察引流液的颜色、量以及时判断有无合并上消化道出血。

2.2.2 服毒自杀者常有反抗的心理而不配合，甚至躁动不安，对清醒者护士应针对不同患者的心理状态给予相应的解释、安慰、疏导和鼓励，对患者表示同情、理解、关心与体贴，以取得患者的信任与配合，必要时给予丙泊酚或咪达唑仑镇静，以保证抢救工作顺利进行。

2.2.3 洗胃时如遇回抽不畅，可能是胃管侧孔紧贴胃黏膜所致，此时不可用力回抽，应轻轻左右上下转动胃管或调整患者体位，稍后再抽吸多能顺利进行。

有学者认为[3]，将胃管插入55～ 70 cm 时，顶端可达胃窦部，胃管各侧孔全部在胃内，无论患者采用何种体位均可达到洗胃液体流出快而通畅、洗胃时间短的效果。

2.3 基础护理
2.3.1 口腔护理：根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液予口腔护理一天四次,以减少口腔内的细菌生长，防止感染的发生，让患者舒适。

在气囊充足的情况下进行口腔护理。

2.3.2 按时给予翻身、拍背，1次/2h，保持呼吸道畅通。

2.3.3 留置尿管的护理：遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等。

留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练，定时夹闭尿管，定期更换尿管及尿袋，做好会阴部护理。

2.3.4 饮食护理：胃肠减压期间严格禁食禁水。

禁食期间，由静脉补充能量、各种维生素、脂肪乳、氨基酸以满足机体代谢需要。

给予患者留置胃管，可以进
食后，应检查胃管是否在胃内，遵医嘱用营养泵给予泵人并定时检查是否有胃潴留，胃潴留大于150ml时暂停鼻饲；鼻饲前后予20ml温开水冲洗胃管防止管道堵塞。

2.4 人工气道的护理
2.4.1 严格无菌操作，避免感染；必要时行床旁胸片确定管道的深度。

2.4.2 保持管道固定通畅，位置合适；注意调整气管插管（气切套管）气囊压力，
O的范围，妥善固定，防止管道移位、脱开和阻塞；使用气管保持在25~26cmH
2
插管时，应注意妥善固定牙垫和导管，检查患者牙齿有无松动；使用气切套管时，皮肤与套管之间的无菌纱布垫每天更换一次，随脏随换，观察有无红肿，异味、分泌物，局部保持干燥、清洁，使用人工鼻给氧。

2.4.3 湿化气道：在使用呼吸机时，湿化器要定时检查，及时补充灭菌注射用水，湿化器温度设置在32℃～35℃，保证每日湿化量在500ml左右，痰液粘稠是用氨溴索进行雾化吸入。

2.4.4 吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔、准确、快速，使用一次性吸痰管，吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，吸痰顺序为气管内--口腔--鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒，吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理，在吸痰过程中应当密切观察患者的病情，如有心率、血压、呼吸、SpO
明显变化
2
时，应立即停止吸痰，立即接呼吸机给予纯氧吸入。

2.4.5 将患者置于单间病房，室内保持适宜的温度（22℃～25℃）和湿度（相对湿度为50％～65％）。

2.4 机械通气管理
2.4.1在机械通气阶段做好管道管理，要定时检查各连接部位有无漏气或阻塞,管道有无扭曲或受压，认真记录监测呼吸机性能如潮气量、呼吸频率、吸/ 呼时间比、气道压力、吸入氧浓度等，及时清除呼吸机管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至病人肺部，增加感染。

2.4.2注意使用一次性呼吸机回路为7天更换一次，有血迹污染时及时更换，减少交叉感染。

同时要确保呼吸机正常运行，根据患者的情况随时调整呼吸机的参数，严密观察患者面色、心率、血压、神志、呼吸等,有异常情况及时查找原因并处理。

观察双侧呼吸音变化, 1 次/4 h，密切观察患者有无通气过度或通气不足现象，以及有无循环障碍现象，如有异常立即采取改善措施 [2]。

3.小结
重度有机磷农药中毒，极易发生死亡。

主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹( 中
间综合征) 、呼吸中枢衰竭[4]。

重度有机磷农药中毒主要发病机制是通过抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱大量积聚，胆碱能神经过度兴奋后衰竭。

常引起急性呼吸窘迫综合征等。

所以密切观察病情，药物使用，洗胃的护理，病人基础护理，机械通气。

重度有机磷中毒并呼衰，一旦发生呼吸衰竭,机械通气是必要的。

最重要的还是彻底清除毒物, 快速有效使用解毒剂与复能剂, 以有效对抗胆碱危象。

在使用呼吸机过程中, 反复出现的人机对抗就是气道M 受体兴奋引起的气道痉挛与分泌物堵塞所致。

胆碱能危象引起的呼衰, 只要及时的清除毒物, 快速有效的使用阿托品与复能剂, 持续维持阿托品化, 特别是恰当把握阿托品用量, 既不能过量, 更不能不足,同时早期足量使用氯磷定等复能剂, 一般呼吸机支持多在2~ 5 d 内能撤机。

机械通气是必须的治疗措施, 但不是抢救成功的关键。

关键措施还是彻底清除毒物, 快速恰当地使用解毒剂与复能剂, 严密观察, 严格无菌操作, 规范的呼吸道管理, 才是抢救成功的保证[5]。

参考文献
[1] 陈广华,宋丽青,温琼.留置胃管间断洗胃救治重度有机磷农药中毒的护理[J]. 临床护理杂志，2011，10(4):11～12
[2] 刘文霞,路林丽.51例急性有机磷农药中毒病人的护理[J]. 全科护理，2013，11（8）:2052～2053
[3] 冯小梅．延长胃管插入长度洗胃抢救有机磷中毒的护理研究［J］．护士进修杂志，2002，17(5) : 337 ～ 338．
[4] 王长胜．重度有机磷中毒并呼吸衰竭机械通气28 例分析［J］．实用临床医药杂志，2009，13 (6) : 79
[5] 虞晓红.机械通气在抢救重度有机磷中毒呼吸衰竭中的应用[J] ．贵阳医学院学报, 2007, 32(4) : 402。