双相情感障碍防治指南第二版 (1)

双相情感障碍防治指南 第二版
红河州第二人民医院精神一科 汤士林 2016年10月19日
目录


第1章 双相障碍概要 第2章 双相障碍临床评估 第3章 双相障碍诊断与鉴别 第4章 双相障碍治疗建议 第5章 特殊类型、人群与治疗监测 第6章 双相障碍治疗循证医学证据 第7章 疾病管理
双相Ⅰ型抑郁发作急性期药物治 疗推荐建议



首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐+拉莫 三嗪（A），锂盐（B），拉莫三嗪（B） ，丙戊酸盐 （B），奥氮平+氟西汀（B） ，锂盐+丙戊酸盐 （B） ，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平（B） ，锂盐/丙戊酸 盐+安非他酮（B） 次选推荐（C）：卡马西平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸 盐+拉莫三嗪，锂盐+卡马西平，喹硫平+拉莫三嗪， 锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸盐+文拉法辛，锂盐/丙戊酸 盐/非经典型抗精神病药+TCAs 不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增 效治疗
发病机制


一、分子遗传 遗传度高达85% 二、神经影像 1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学 改变。双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容 量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等 2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反 映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/ 代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢 进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮 质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情 感症状发作。
双相障碍共病问题

1、双相障碍与其他精神障碍共病 2、双相障碍与躯体疾病共病 3、双相障碍与物质滥用共病
双相情感障碍: 病情通常未被诊断

60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年
龄多在15~20岁，而确诊在25~30岁，诊断延误10年左右。

（三）轻躁狂症状筛查问卷 1、32项轻躁狂症状清单 2、心境障碍问卷 3、双相谱系诊断量表
第3章 双相障碍的诊断


诊断标准 1、ICD-10 2、DSM-5 3、CCMD-3 ICD-10没有分型 DSM-5分为I型和II型 CCMD-3保留反复发作躁狂症
DSM-Ⅴ-TR 双相障碍分类概述
溴隐亭：常用来治疗帕金森综合征、闭经泌乳综合征


4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA） 中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r氨基丁酸功能具有相互制约作用。抗癫痫药具 有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂 使用。 5、神经肽Y（ NPY ） 抑郁 NPY↓
四、神经内分泌 1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 皮质醇：也称氢化可的松， 抑郁症患者血中皮质醇水平升高 是肾上腺在应激反应时产生 的一种类固醇激素 地塞米松抑制实验中出现脱抑制 2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT) 18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。 3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH） 抑郁患者生长激素分泌减少。



躁狂家族史 起病年龄更早，25岁以前 抑郁发作次数更多 处于发病状态的时间相对更多 睡眠过度 精神运动性迟缓 产后发作 体重增加 抑郁不典型 一过性出现兴奋发作 有过精神病性症状 抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂 抗抑郁治疗诱发躁狂 轻躁狂人格
双相障碍概念


双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上 具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的 一类心境障碍。 在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻 躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及 DSM-5也归为双相障碍。
流行病学概况

西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国 7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。
目前诊断中存在的问题

诊断标准问题

对轻躁狂或躁狂发作认识不足

患者不会自行报告 往往不被看成是一种疾病 社会上常常被看作是正常的或比较好的


双相障碍的诊断率
诊断为双相障碍
20%
既没有诊断为抑郁 也没有诊断为双相
障碍
49% 31%
只诊断为抑郁而非双相障
碍
80% 被筛查出是双相阳性的患者被漏诊
双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示
双相障碍巩固期维持治疗
规范化治疗程序：





1.维持期治疗开始前须全面评估 2.首选/次选推荐药物 3.联合用药问题 4.维持期定期评估 5.优化治疗策略 6.调整治疗策略 7.强化治疗策略 8.重新评估
双相Ⅰ型障碍巩固/维持期药物治 疗推荐建议



首选推荐：单药：锂盐(A)，拉莫三嗪(A)，丙戊酸盐 (A)，奥氮平(A)，喹硫平(A)，阿立哌唑(A)，齐拉西酮 (A)，利培酮长效剂；联合：锂盐/丙戊酸盐+喹硫平(A) /奥氮平(A) /利培酮长效剂/阿立哌唑/齐拉西酮 次选推荐：单药：卡马西平，帕利哌酮缓释片，阿塞 纳平；联合：锂盐+丙戊酸盐，锂盐+卡马西平，锂盐 /丙戊酸盐+奥氮平，锂盐+利培酮，锂盐+拉莫三嗪， 奥氮平+氟西汀，锂盐/丙戊酸盐+氯氮平，锂盐/丙戊 酸盐+MECT 不推荐：加巴喷丁，托吡酯，抗抑郁剂单药治疗
SPECT-单光子发射计算机断层扫描； PET-正电子发射计算机扫描； fMRI-功能性磁共振成像


三、神经递质 1.5-HT和NE 躁狂5-HT↓ NE↑。 2.DA DA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有 抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要 阻断DA的再摄取。 3.Ach 躁狂NE↑，Ach ↓；抑郁NE ↓ ，Ach ↑。
提示：在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为精神病性症状
病程与预后


病程 躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个 月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年， 平均为9个月。 预后 双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎 都要复发。50%的患者能够在首次发作后的第 一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约 15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态。
抗抑郁剂使用原则




1.抗抑郁药物不适用快速循环发作、混合发作或有严 重躁狂发作的患者。 2.急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持阶段建 议逐步减量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相 II型抑郁建议慎用抗抑郁药物。 3.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要 选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑 郁发作。 文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁 剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。
双相Ⅱ型抑郁发作急性期药物治 疗推荐建议

首次推荐：喹硫平（A） 次选推荐（C）：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐， 锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非 典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪 上述药物/组合+MECT
双相障碍巩固期维持治疗

目的与意义：双相情感障碍是一种慢性发作性疾病，
双相情感障碍的表现是多维的
躁狂复发 躁狂 轻躁狂
维持 心境恶劣 抑郁
心境障碍的分型
单相单次发作 单相反复发作
心境恶劣
环型心境
双相I 型
双相II型
单相情感高涨型



躁狂发作的诊断要点 1、持续的情感高涨或易激惹 2、思维联想加快或夸大 3、意志行为增强 4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋 5、精神病性症状 6、极少数出现谵妄性躁狂 ICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周， 轻躁狂为4天
未定型的双相 障碍
具有双相障碍 的特点，但不 符和任何一种 双相障碍的标 准
双相 I 型 一次或多次躁 狂或混合发作 ，通常伴有抑 郁发作
双相 II 型 一次或多次重 症抑郁发作， 至少有一次轻 躁狂发作，没 有过躁狂发作
环型心境障碍 许多次轻躁狂 发作和抑郁症 状，持续至少 2年
* 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准
第2步
无效
有效
第3步
巩 有效 固 无效 维 持 第4步 换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加1-2种药物 治 有效 疗 无效
换用首选推荐方案或次选推荐的治疗方案
第5步
重新组织讨论
注：无效指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无明显改善或躁狂量表减分率﹤30%
躁狂发作急性期药物治疗推荐建 议（包含MECT/ECT）

激素：包括类固醇、性激素、甲状腺激素、垂体激素等 荷尔蒙：就是平时所说的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素
应激反应
HPA轴
抑 郁 症 的 高 皮 质 醇 血 症
第2章 双相障碍临床评估

一、病史收集 二、体格检查及实验室检查 三、精神检查 四、急症状况 1、自杀风险识别 2、攻击风险识别

Fra Baidu bibliotek
首选推荐 单用：锂盐（A）、丙戊酸盐（A） 、奥氮平 （A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立 哌唑（A） 、 齐拉西酮（A）、帕利哌酮 （A）、氟哌啶醇（A） 、氯丙嗪（A）等。 合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平 （A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立 哌唑（A） 、抗精神病药+MECT。
第4章 治疗原则


1、充分评估、量化监测 2、综合治疗 3、全病程治疗 4、全面治疗 5、提高治疗依从性 6、患方共同参与治疗 7、共病治疗
双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗 程序
第1步
评估患者安全性/社会功能 确定患者治疗环境 停用抗抑郁药（若使用抗抑郁药） 排除品质或医疗因素所致 停用咖啡因、酒精或其他精神活性物质 心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识 选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）


五、量表评定与辅助检查 （一）诊断量表 1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查 2、简明国际神经精神访谈 3、复合性国际诊断访谈 4、神经精神病学临床评定量表 5、情感障碍和精神分裂症检查纲要




（二）症状量表 1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度 的他评量表。 2、汉密尔顿抑郁量表 3、蒙哥马利抑郁量表 4、抑郁自评量表

34%最初的诊断不是双相障碍

正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年


在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生
2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60％误诊为单相抑 郁

而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果

55％的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋 时间；23％的患者发生新的或加速快速循环发作

次选推荐 单用：卡马西平、奥卡西平、氯氮平、ECT 合用：锂盐+卡马西平、抗精神病药+ECT；或 在上述基础上加用苯二氮卓类


不推荐 单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕 米 合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平
抑郁发作的急性期规范化治疗程 序
目前用药 第 1 步 全面评估， 明确诊断 次选推荐药物 转换或联合 首选推荐药物 有效 首选/次选推荐药物/转换/联合 /增效治疗，可以在心境稳定剂基 础上短期联合抗抑郁药物 首选推荐药物 未用药
具有治疗中断率高和复发率高的特征。尽管经过急性期治 疗后，症状可减轻或治愈，但治疗2年后达到功能痊愈者 不到50%。疗效缺乏、不能耐受不良反应和治疗不依从， 可能是导致药物中断和症状复发的主要原因。维持期治疗 的目的在于治疗发作间歇期亚临床症状、提高心理社会功 能、防止新的躁狂、轻躁狂或抑郁发作、维持持续的心境 稳定。维持治疗中，同时辅以心理治疗可提高药物治疗依 从性。通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，可平衡 疗效和安全性。
第1章 双相障碍概要

双相障碍第一版——2007年 双相障碍第二版——2015年
双相障碍第二版的特点


1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障 碍的治疗建议。 2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。 3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦 虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS) ，美 国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临 床优化研究所（NICE），世界生物精神病学 联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。
第 2 优化治疗策略 步
第 3 调整治疗策略 步
第 4 步
有效
强化治疗策略
调整治疗方案基础上联合 改良电抽搐治疗 有效
巩 固 维 持 治 疗
第 5 步
从新评估与分析
重新组织讨论
规范化治疗程序使用说明

1.治疗前全面评估 2.首选/次选推荐药物 3.联合用药治疗的思考 4.治疗中定期评估 5.优化治疗策略 6.调整治疗策略 7.强化治疗策略 8.重新评估 9.心理治疗 10.抗抑郁剂