根管治疗后冠部修复

下面是讲座的题目及时间。

下面是部分讲座内容的截屏及翻译，译文仅供参考，建议大家看英文内容。

根管治疗后，当一个牙齿组织缺失并失去牙髓活力后，标准的处理是桩核修复。

桩核：根管治疗后的牙齿经常因为龋坏、根管治疗或者先前的修复体导致牙齿缺失相当一部分牙体组织。

缺失的牙体组织还导致修复体的固位出问题，并增加了牙齿折断的风险。

牙本质肩领：充分的牙本质肩领对成功的核固位的修复体是必需的；肩领效应是一个环绕的360度的平行的牙本质肩领并伸展到冠方牙体预备肩台的1.5-2mm形成的。肩领的宽度跟长度对预防牙根折裂同样重要。

这个就是所说的牙本质肩领。如果有人不明白，建议翻翻看看新近的教科书。听过一个牙医抱怨说，纤维桩容易断，所以不用。其实如果有牙本质肩领的话，什么样的桩核都不应该断的，除非咬合有问题；纤维桩断裂反而保护了牙体，否则就是牙体折裂了。不知大家有没有或者见没见过铸造桩核烤瓷冠因咬合力量过大导致牙体纵折的案例？这里的教科书建议，如果没有足够的牙体组织做肩领，就必须做冠延长。冠的边缘必须粘结在牙体组织上，而不是修复材料上。

欧洲2006根管学会指导标准

根管治疗后效果欠佳的几种情况：

@牙齿有感染的症状及表现

@根管治疗后根尖随后出现X光可见的病变或者先前的病变尺寸增加

@病变尺寸不变或者仅仅在4年的随访中才消失

@存在牙根持续吸收的状况

影响根管治疗成功的因素

根管治疗前的因素

@无论活髓牙或者死髓牙，没有X光根尖阴影的成功率96%，有根尖阴影的成功率86%

@操作者的经验，根管专科医生5年治疗成功率98.1%，美国牙科学生在350个病例里显示成功率89.7%

根管因素

根管预备及消毒

@应用橡皮障效果更好

@手用或机括系统

@用0.5-5.25%次氯酸钠消毒

根管充填及封闭

@一次或多次复诊—没有明显区别

@侧方或者垂直加压

@冠方封闭是最重要的因素

冠方封闭的重要性

Ray 及Trope1995年的对1010颗根管治疗的牙齿的研究表明，冠方修复体的质量比根管治疗对根尖的健康更重要；研究包括没有桩核固位的直接修复体。

根管治疗后的因素

44613颗牙齿2年及以上随访表明，直接充填修复的牙齿有6.28%被拔除，而做过牙冠修复的牙齿有2.54%被拔除。

桩核固位的修复体

测试了铸造桩核，成品桩，铝的临时桩及预制的临时冠，显示临时修复的周围有很明显的微渗漏，因此作者建议用预制桩在根管治疗后做即刻修复。

失败的原因

@根管治疗的不完全充填

@不良的冠边缘密合性

@高的龋坏发生率

@纵折

@根管的过度预备

@咬合应力

@被削弱的冠方牙体组织

@侧穿

@根吸收

@侵占生物学宽度—修复体边缘与牙槽嵴间要最少2mm距离

修复体不同类型的平均寿命

完全覆盖的冠修复—25年

传统烤瓷桥—20年

桩核冠—13年，多数因为根折失败

根折原因

@预备过的牙齿抗力减弱

@根管预备—揭髓室顶及根部牙本质的预备

去除旧的修复体：

根管治疗前所有的修复体都应该去除。因为有可能有继发龋、裂纹、或者修复材料折裂，这些都需要去除冠后再重新评估。在加拿大有很多牙医为了给患者省去重新做冠的钱，或者应患者要求，直接从冠方穿过冠修复体做根管治疗，之后再用树脂充填，这就有可能导致有裂纹的牙齿因看不到折裂线，随后发展为纵折。本来应该拔除的牙齿再次根管治疗，失败是早

晚的事情了；还有如果先前的牙齿近中或者远中或者颊舌向倾斜，不去除牙冠很容易造成某些部位过多切割牙体。想必国内有很多牙齿也是直接穿过牙冠后做根管治疗，提醒大家一定要多多注意纵折的风险的。如果冠本来做得就不理想，还是拆了重做一个为好。

咬合：是根折的最可能的主要原因。修复的关键是要建立组牙功能合，用Shimstock宝诗咬合纸在最大牙尖交错位测试，侧方合要形成尖牙保护合，前伸合时前牙要有合引导。

最后的修复方案：

@冠内修复体—银汞合金或复合树脂

@牙尖覆盖式修复体—全冠或者高嵌体

@覆盖义齿的基牙

根管治疗的成功率（调查了1200颗牙齿）：

%冠修复无冠修复总计94.875.8上颌前牙87.585.4上颌前磨牙93.956

上颌磨牙97.850下颌前牙97.594.4下颌前磨牙93.862.5下颌磨牙96.857.7

修复体的功能：

@对咬合力的防护

@防止细菌的侵入，因为树脂及牙胶充填都会有微渗漏

@顺应现存的咬合组合

@患者的美观接受性

冠内修复体：

@银汞合金—充填压力有可能引起根管壁的折裂，银汞合金充填需要粘结@复合树脂—美观性更好，但有聚合收缩，会引起充填后的微渗漏

牙尖覆盖修复的考虑原则：

@涉及前磨牙的一个边缘嵴

@涉及磨牙的两个边缘嵴，尤其是缺损大于牙尖间距的50%

Nayyar核：

@一种根管治疗后的后牙银汞合金冠根的楔核技术，用根管的冠方2-3mm来固位修复体的方法

牙尖覆盖修复体：

@高嵌体

@全冠

@核冠

桩的选择：

@桩会对核的提供固位

@一般来讲冠方牙体组织有限的单根牙需要桩的修复

@像Nayyar核在多根牙中固位良好

桩的选择：

@患者定做的或者预制的。患者定做的桩，密合性好，能协助形成箍效应，但花费高；成品桩，可即刻封闭缺损，但技术要求高