一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析..

吸入性感染
？饮水呛咳
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分析与讨论
※ 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是 否继续原治疗方案。 治疗原则： 选择有抗PA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；
根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；
充分的疗程； 消除危险因素； 重视抗感染外的综合治疗。
一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析
白双
目录
病例介绍
诊疗过程
分析与讨论
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病例介绍
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病例介绍
基本信息：
患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm
主诉：
发热1天
现病史：
于1天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，不伴发 冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿 急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降 至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。
G试验
5.9、12、15 5.11 尿常规 血沉
＜27.3 阴性
潜血 16 mm/h
5.11
5.11
电解质
PCT
Na 126mmol/L↓ Ca 2.10mmol/L↓
Page 8 ＜0.1 ng/ml
实验室检查
时间 5.15 5.14、5.15、5.18 检查项目 一般细菌、真菌、结核菌涂片 痰培养 阴性 铜绿假单胞菌 结果
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体温表
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分析与讨论
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分析与讨论
多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略
该患者用的抗菌药物是否合理
药学监护要点
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分析与讨论
铜绿假单胞菌（PA）
人体正常菌群之一 在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植 下列情况易发生感染： 老年 幼龄 体质衰弱 免疫缺陷 肿瘤 烧伤
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分析与讨论
5-14 多重耐药铜绿假单胞菌
品名 阿米卡星 氨苄西林/舒巴 坦 美罗培南 头孢他啶 头孢呋辛酯 妥布霉素 呋喃妥因 敏感度 品名 S R R R R S R 氨曲南 复方新诺明 庆大霉素 头孢替坦 头孢吡肟 亚胺培南 哌拉西林 敏感度 品名 R R S R I R I 氨苄西林 环丙沙星 头孢曲松 头孢呋辛钠 头孢唑啉 左氧氟沙星 哌拉西林/他唑巴 坦 敏感度 R R R R R R I
整合子，MDR迅速发展的重要原因
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分析与讨论
呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题 如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性 毛刷采集的标本及BALF等）分离到的PA是定植菌还是感染菌
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定植or感染
皮肤黏膜屏障发生破坏
慢性结构性肺病
√ 胃管
×
长期使用抗生素
危险因素
胰岛素注射液 6IU
盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg
po qd
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2
诊疗过程
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诊疗过程
5月9日（入院第2天） 患者神志不清，呼之不应，仍有发热、咳嗽，咳痰困难。 查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生 化全项：U-CRP 6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影， 可疑胸膜病变，建议CT进一步检查。治疗暂给予头孢孟 多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小 板聚集、扩冠等综合治疗。
亚胺培南
美罗培南 氨曲南
66.6
67.7 49.9
1g tid 10-14d
1g tid 10-14d 2g tid 10-14d
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可
可
其他
可，一般不单 用
抗菌药物（浓度依赖）
类别 氨基糖苷类 品名 阿米卡星 庆大霉素 喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 多黏菌素 多黏菌素B 敏感度 % 82.3 71.3 72.5 75.2 99 剂量与疗程 15mg· kg-1· d-1 1-2周 7mg· kg-1· d-1 1-2周 0.5-0.75g qd 10-14d 0.4g qd 10-14d 200-400万U/d 1-2周 单独使用 联合 联合 可 可 可
特殊情况下可适当延长疗程
欧美指南中通常推荐2周疗程 治疗的目标应是临床表现好转 而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征
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药学监护要点
监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生
患者教育：
吸痰护理，口腔护理 胃肠营养管 加强营养，高盐饮食
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参考文献
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抗菌药物（时间依赖）
类别 青霉素类 品名 哌拉西林/他唑巴 坦 头孢他啶 头孢菌素 类 头孢吡肟 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮 碳青霉烯 类 敏感度 % 68.4 74.0 71.7 62.5 49.6 剂量与疗程 4.5g tid 10-14d 2g tid 10-14d 2g tid 10-14d 3g（2:1）tid 10-14d 2g tid 10-14d 单独使用 可 可 可 可 可
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J]．中华结核与 呼吸杂志，2014；37(1):9-15. 2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中围感染与化疗 杂志，2013；13：321-330．
《热病》.中国协和医科大学出版社，第41版：65.
Robert A，Bonomo RA，Szabo D．Mechanisms of muhidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosa[J]．Clin Infect Dis，2006，43 (2)：49-56．
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病例介绍
入院诊断：
1 肺部感染
2 高血压2级
3 冠心病
很高危
4 陈旧性脑梗塞
5 阿尔兹海默症
6 前列腺增生
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实验室检查
时间 5.09 5.09、17 5.09 5.11 检查项目 血常规 WBC 5.46*109/L 结果 NE% 52.8% LY% 35.5% RBC 3.37*1012/L↓ 血红蛋白 110 g/L ↓ 凝血常规 生化全项 细菌内毒 素 抗凝血酶 73% ↓ 余正常 U-CRP 6.6mg/L↑ 肌酸激酶 269U/L↓ 白蛋白 31.9g/L↓ Na 123mmol/L↓ ＜0.025EU/ml
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其他治疗药物
给药时间 5.09药品/剂量 盐酸氨溴索注射液 45mg 注射用奥拉西坦 4g 脾多肽注射液 6ml 溶媒/剂量 0.9%NS 50ml 5%GS 250ml 5%GS 250ml 给药方式/频次 iv bid iv qd iv qd iv qd
小牛血清去蛋白注射液 0.8g 5%GS 250ml
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分析与讨论
抗菌药物的合理使用
•对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗 •对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗 （协同、降低病死率） •联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：
抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类
抗PA β-内酰胺类+抗PA喹诺酮类
抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类 双β-内酰胺类 （哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）
药敏 ：多重耐药铜绿假单胞菌 品名 阿米卡星 氨苄西林/舒巴 坦 美罗培南 头孢他啶 头孢呋辛酯 敏感度 品名 S R R R R 氨曲南 复方新诺明 庆大霉素 头孢替坦 头孢吡肟 敏感度 品名 R R S R I 氨苄西林 环丙沙星 头孢曲松 头孢呋辛钠 头孢唑啉 敏感度 R R R R R
妥布霉素
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诊疗过程
5月12日（入院第5天） 患者神志较前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。 查体：T 37.3℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未 闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定： 16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定： ﹤0.025EU/ml，G实验阴性，治疗暂同前。
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病例介绍
既往史：
高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸 异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆 病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前 列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄 胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片”5mg QD；20年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。
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诊疗过程
5月19日（入院第12天） 患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发热，咳嗽、咳 痰较前减轻。查体：T 36.8℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可闻及少量干湿性啰音。凝血常规五项未 见异常，生化全项示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑 为肝功能损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可 同前。
阿司匹林肠溶片 100mg
酒石酸美托洛尔片 12.5mg 单硝酸异山梨酯片 20mg
po qd
po bid po bid
非那雄胺片 5mg
醋酸泼尼松片 5mg
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po qd
po qd
其他治疗药物
给药时间 5.125.135.19药品/剂量 注射用红花黄色素 0.15g 丁苯酞氯化钠注射液 25mg 异甘草酸镁注射液 100mg 10%GS 250ml 溶媒/剂量 0.9%NS 250ml 给药方式/频次 iv qd iv bid iv qd
免疫功能低下
×
√ 老年，脑梗史
长期住院，尤其是ICU
应用糖皮质激素
√ 醋酸泼尼松片5mg
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？
定植or感染
发热
咳嗽、咳痰
√ 37.9℃
临床表现
√ 痰粘，咳痰困难
呼吸困难
炎性标志物
WBC 5.46 内毒素<0.025 U-CRP 19.8↑ PCT<0.1
√
影像学检查
胸片：右肺斑片状高密度影 CT:左右肺下叶支气管炎，左 肺及右肺中下叶散在小片炎症
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分析与讨论
氨基糖苷类不良反应
耳毒性
肾毒性
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分析与讨论
5.09-5.13
5.14-今
注射用头孢 孟多酯钠 1.5g
注射用哌拉西林 钠他唑巴坦钠 4.5g
合
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理
分析与讨论 疗 程
对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d 如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程10～14d
家族史：
家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述
食物药物过敏史：
海鲜
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病例介绍
入院查体：
T 37.5℃，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg
神志模糊，查体不合作，听诊双肺呼吸音清， 两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力 增高，双侧Babinski征阳性。
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PA的耐药机制
产生灭活酶 β-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷类修饰酶 氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表达
膜通透性下降
膜孔蛋白丢失或表达下降 拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）
靶位改变
16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类） 细菌生物被膜形成
其他耐药机制
S
亚胺培南
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R
左氧氟沙星
R
影像学检查
时间 5.09 检查项目 胸片 结果 右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。
两肺轻度肺气肿，左右肺下叶支气管炎，左肺及右 肺中下叶散在小片炎症。
5.09
肺CT
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主要治疗药物
给药时间 5.09-5.13 5.14药品/剂量 注射用头孢孟多酯钠1.5g 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 溶媒/剂量 0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 给药方式/频 次 iv tid iv tid
长期使用抗生素
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分析与讨论
关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以
上的药物耐药；
XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感（通常指 黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类 抗菌药物均耐药的菌株。 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一
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诊疗过程
5月14日（入院第7天） 患者神志较前无变化，昨日体温最高达37.9℃，给予物理 降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：T 37.5℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg 。痰培养+ 药敏结果提示：多重耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。依 据药敏结果，停用头孢孟多，暂选用哌拉西林钠他唑巴坦 钠抗感染治疗。