咳嗽咳痰咯血

机制：炎症肿瘤结石致支气管粘膜或毛细血管通透 性增加，或黏膜下血管破裂所致。
病因及发病机制
肺部疾病：
常见：肺结核、肺炎、肺脓肿等 少见：肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、 肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症 肺结核咯血：结核病 毛细血管通透性增加 血液渗出 痰中带血 空洞壁 肺动脉分支破裂，结核性支气管扩张动静 脉瘘破裂 大咯血
肺结核、吸烟、粉尘接触，生食海鲜、月经史
肺淤血
咯血：支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄
伴随症状
大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、
肺囊肿
哮鸣音：哮喘、慢支炎、
心源性哮喘、异物 肺癌、脓胸
杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、
问诊要点
发病的性别与年龄： 儿童呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大 青壮年长期咳嗽：肺结核、支气管扩张 40岁以上吸烟者：慢支肺气肿、肺癌 青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤
喉及喉以下任何部位的出血，经口 腔咯出 少量咯血表现为痰中带血 大咯血可致呼吸道堵塞，引起窒息
咯血与鼻出血、上消化道出血鉴别
鼻出血：多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下 方发现出血灶。
鼻腔后部出血，如果出血量多，经后鼻孔沿 软腭与咽后壁下流，患者在咽部有异物感， 易与呕血混淆，鼻咽镜检查可确诊。 呕血，hematemesis,是指上消化道出血经口腔 呕出。
出血后的痰 常有血痰数日
病因及发病机制 支气管疾病：支扩、肺癌、结核、慢支炎 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺淤血、肺栓
塞
心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞 其他：血液病、急性传染病、风湿病、子宫
内膜异位症
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支气管疾病：
常见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢 性支气管炎 少见：支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特 异性溃疡
脓痰：支扩、肺脓肿、
空洞型肺结核伴感染
皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、
流行性出血热
黄疸：肺炎球菌肺炎、肺栓塞、
钩端螺旋体病
问诊要点 明确是否咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史
咯血或呕血，询问病因、前驱症状、颜色及混合物 青壮年，肺结核；中年以上，肺癌； 中老年砖红冻胶克雷伯杆菌肺炎
发热胸痛咳嗽咳痰，肺炎肺脓肿肺结核 呛咳、杵状指，支气管肺癌 皮肤粘膜出血，血液病、流行性出血热
干性咳嗽（无痰或痰极少），急慢性 咽喉炎、喉癌、急支初期、支气管异物、 胸膜疾病、二尖瓣狭窄
湿性咳嗽（伴有咳痰） 慢性支气管炎、支气管扩张、 肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核
咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽:吸入刺激性气体、支气管异物、
肿瘤压迫气道
发作性咳嗽：支气管内膜结核、支气管哮喘 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张 夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核
咳嗽的音色 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样：百日咳、会厌喉疾病、气道受压
金属音：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气道 声音低微无力：肺气肿、声带麻痹、极度
衰竭
痰液的性质 黏液性痰：急性支气管炎、哮喘、大叶性
肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核
浆液性痰：肺水肿
脓性痰：化脓性细菌所致下呼吸道感染 血性痰：呼吸道粘膜受损、血液渗入肺泡
咳嗽的作用
反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散
咳嗽的利弊
利：可以清除呼吸道分泌物
和气道内异物
弊：可使呼吸道内感染扩散
导致呼吸道出血 诱发自发性气胸 影响工作与休息
咳嗽的程度
轻度:不太频繁,不必镇咳,不治自愈 重度:持久顽固,有并发症，影响睡眠,体 力虚弱,痛 苦不堪
咳嗽的分类和病因
急性咳嗽：< 3 周
感冒（最常见原因）
急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘急性发作等
急性咳嗽诊断流程
（患者年龄》15岁，咳嗽症状持续<3周）
急性咳嗽
威胁生命的诊断
询问病史 体格检查 ±辅助检查
感染
非威胁生命的诊断
肺炎，哮喘急性重危 发作或COPD,PE,心力 衰竭，其他严重疾病 URTI 病情评估和治疗
痰量
痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸 膜瘘 分层现象：
泡沫 脓性 坏死物质
痰的颜色
铁锈色痰：肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌
白粘稠，拉丝，难咳出：真菌感染
粉红色泡沫痰：肺水肿 恶臭痰：厌氧菌感染
伴随症状
发热：呼吸道感染、肺结核、胸膜炎 胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸 呼吸困难：COPD、重症肺炎、气胸、
咯血与呕血鉴别 咯血
病因 出血前 症状 出血方 式 支扩、肺结核、 肺癌 喉痒、胸闷、咳 嗽 咯出
呕血
溃疡、肝硬化、 胃癌 上腹不适、恶心、 呕吐 呕出，可为喷射 状
颜色
鲜红
暗红，咖啡渣， 有时鲜红
咯血与呕血鉴别 咯血
血中混有物 痰、泡沫 酸碱反应 黑便 碱性 无，咽下较多血 液时有
呕血
食物残渣、胃液 酸性 柏油样便，呕血停 止后可持续几天 无痰
病因及发病机制
心血管疾病：
二尖瓣狭窄、先天性心脏病肺动脉高压，肺栓塞、 肺血管炎、高血压 机制：肺淤血 肺泡壁或支气管内膜毛细血管 破裂 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血
病因及发病机制
其他：血液病、急性传染病、风湿病、
子宫内膜异位症
临床表现----年龄
青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄
咳嗽变异型哮喘（CVA) UACS 嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB) 胃食管返流(GERC) 占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70-95% 慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽(AC) 、支气管内膜结核、 心理性咳嗽 慢性支气管炎（CB)是慢性咳嗽最常见病因，但在门诊诊治的 慢性咳嗽患者中，CB只占少数。
咳嗽的程度与音色

慢性干咳（三个月以上）：后鼻部分 泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管 炎、胃食管返流、降压药物使用



咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性 咳嗽。急性咳嗽时间<3周， 亚急性咳嗽3－8周，慢性咳 嗽》8周。 普通感冒是急性咳嗽最常见原因，其他病因包括急性支气 管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、 支气管哮喘等。 亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、 哮喘等。 慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸 片有明确病变者，如：肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为 X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，就是通 常所说的不明原因慢性咳嗽，常见原因为：咳嗽变异型哮 喘、鼻后滴漏综合症、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管返 流，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比列的70％－95 ％。其他病因较少见，但设计面广，如慢性支气管炎、支 气管扩张、变应性咳嗽等。
慢性咳嗽常见病因

上气道咳嗽综合征 (UACS) 咳嗽变异型哮喘 CVA 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB） 胃食道返流 GERD 变应性咳嗽 AC


感染后咳嗽 PIC
药物相关性咳嗽 DAC 慢性支气管炎 CB 吸烟或环境污染
思考题
咳嗽咳痰的原因及临床特点
咯血 hymotisis
原有疾病病情加重
环境/职业因素
LRTI
哮喘
支扩
UACS
COPD
PE=肺栓塞；Dx＝诊断；Rx＝治疗；URTI=上呼吸道感染；LRTI＝下呼吸道感染
咳嗽的分类和病因
亚急性咳嗽：3 – 8 周
感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽） 哮喘 细菌性鼻窦炎
亚急性咳嗽诊断流程
（患者》15岁，咳嗽症状持续3～8周）
颜色和性状
鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 砖红色冻胶样痰：
肺炎克雷伯杆菌肺炎
颜色和性状
暗红色：二尖瓣狭窄 粉红色泡沫痰：急性左心衰 黏稠暗红色血痰：肺栓塞
咯血伴随症状
发热：肺结核、肺炎、肺脓肿 胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、
肺栓塞、肺癌
呛咳：肺癌、支原体肺炎
咯血伴随症状
常见症状和问诊
咳嗽、咳痰和咯血
掌握：
1，咳嗽与咳痰的原因及临床特点 2，咯血的原因及临床特点
熟悉：咳嗽的性质、时间 了解：咳嗽的伴随症状
咳嗽与咳痰
咳嗽 cough
是一种反射性防御动
作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气管内 异物。
咳痰：expectoration
气管 、支
气管分泌物或肺泡内渗出物借助咳嗽动作排出 的过程。
咳嗽的病因：胸膜疾病
胸膜炎
胸膜间皮瘤
自发性气胸
胸腔穿刺
咳嗽的病因：心血管疾病
二尖瓣狭窄 或其他原因 左心 衰竭 肺淤血 肺水肿
右心体循环 栓子脱落
肺栓塞
咳嗽
咳嗽的病因：其他
药物：ACEI
血管紧张素转化酶抑制剂
胃食管反流病 习惯性 心理性
异物----一粒瓜子引起患者多年咳嗽
咳嗽的性质
传入神经 (迷走、舌咽 延髓 咳嗽中枢
、三叉N)
传出神经
炎症性
瘀血 物理性 化学性 过敏性 物 质
感受器
耳、鼻 咽、喉、 气道、 胸膜等
(喉下、膈、脊髓N) 效应器 咽肌、声门、膈、其他 呼吸肌收缩
咳嗽
严重咳嗽的并发症
尿失禁 大便失禁
晕厥
呕吐
自发性气胸
头晕
咽喉声带 损伤
肋骨骨折
咳嗽的病因
1，呼吸道疾病 2，胸膜疾病：胸膜炎、气胸 3，心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞 4，中枢神经因素：脑炎、脑膜炎 5，其他因素所致慢性咳嗽：ACEI、胃 食道反流
40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌 儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素 沉着症
咯血量
小量：<100ml 中等量：100~500ml 大量：>500ml，或一次咯血100~500ml
大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿 支气管肺癌：痰中带血，持续活间断性 慢支炎、支原体肺炎，痰中带血，
伴剧烈咳嗽
上气道解剖示意图
气管及支气管分支
右肺中叶肺炎
咳嗽的病因：呼吸道疾病

鼻咽部至小气道整个呼吸道粘膜受到刺激，以喉 部杓状间隙和气管分叉部最敏感 1，感染性因素：细菌、真菌、结核菌、寄生虫 2，过敏因素、炎症反应：支气管哮喘、 3，化学因素 4，物理因素 5，肿瘤 6，淤血
亚急性咳嗽 感染后
肺炎或其他 严重疾病
病情评估和治疗
询问病史体格检查
非感染后
原有疾病复发或加重
同慢性咳嗽处理
UACS
哮喘
GERD
支气管炎
百日咳 支气管炎
NAEB
AECB
AECB=慢性支气管炎急性发作；GERD＝胃食管返流病；NAEB＝嗜酸粒细胞性支气管炎
咳嗽的分类和病因
慢性咳嗽：≥ 8 周(胸片正常）
痰的产生

正常支气管黏膜腺体和杯状细胞能分 泌少量黏液保持呼吸道湿润。

炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多， 毛细血管壁通透性增加，浆液生出。
痰的成分
黏液、 浆液（毛细血管通透性增加） 红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白 吸入的尘埃 某些组织的破坏物 病原体（寄生虫或感染）

咳嗽与咳痰－－发生机制