病案信息管理

病案信息管理

名解

1病案：是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。

2疾病分类：是一个类目系统，它根据疾病的某些特征，按照已经建立的标准来确定疾病条目。

3顺序号归档系统：按照病案的序号，就其数字顺序排列归档。

4双重分类：又叫剑号和星号分类系统。主要编码用于根本疾病，用剑号标记，选择性附加编码规则用于临床表现，用星号标记。

5病案首页：医生采集病史，对病人身份和社会关系的记录。

6.举证责任倒置：依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

7．病案质量管理：对医务工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，已达到病案质量规定的目标而进行的工作。8．肿瘤：人体组织细胞的一种病理性增生。

9．医疗记录：医师多病人疾病进行诊断、治疗所做的各种记录。

10．主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。

11.动态未定：肿瘤处于良性和恶性之间，可以发生恶性变，但在肿瘤被发现时还无法预测。

12统计学：运用概率论和数理统计的原理、方法研究数字资料的收集、整理、分析、推断，从而掌握事物客观规律的学科。

13病案统计：运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析、推断的一项工作。

14治愈：疾病经治疗，症状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。

15好转：疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者。

16未愈：包括无变化及恶化，即疾病经治疗，症状及功能状态的改善不显著，或住址加重和器官功能下降者。

17死亡：凡以办完住院手续经收容入院死亡者，以及虽未办住院手续，但实际上已收容入院后死亡者，均应计算在内，包括入院后24消失内死亡不包括门诊、急诊室和门诊观察室内的死亡。

18病床使用率：一定时期内使用的病床与开放的病床的比例。

19病床周转次数：在一定时间内平均每张病床收治了多少病人。

20病死率：病人中的死亡频率。

21M编码标识：形态学编码，是上面肿瘤的组织来源和动态的编码。

22随诊：医疗机构根据医疗、科学、教研的需要，与出院病人保持联系或预约病人定期来医院复查，对病人疾病的疗效、发展情况继续进行追踪观察所做的工作。

23治愈率：治愈出院人数与出院人数的百分比。

24归档系统：将病案按一定顺序排列便于快速查找的系统。

25ICD-10：国际疾病分类第十次修订本，全称疾病和有关健康问题的国际统计分类。

26门诊人次：凡病人来门诊，结果挂号并经医师诊断及处理的诊疗次数，包括初诊、复诊及门诊进行的孕期、产后检查，不包括全身健康检查及辅助医疗工作。27急诊人次：医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人次数。

28住院天数：一般入院和出院合计为一天。治愈住院天数仅指作为住院原因疾病的治愈住院天数，其他疾病不统计。

29总诊疗人次：所有诊疗工作的总人次。

30国际疾病分类：是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，是国际标准分类，它由世界卫生组织疾病分类合作中心负责进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。

31疾病命名：给疾病取一个特定的名字，使之与任何其他疾病区别开来。

32疾病分类轴心：分类疾病时所依据的疾病的某些特征。

33附加编码：又叫次要编码，是除住院编码以外的任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码。

34合并编码：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称为合并编码。

35原位癌：局限于起源的表浅部位，正在经历恶性改变但还没有浸润值为正常组织的肿瘤。

36肿瘤功能活性：肿瘤具有影响内分泌功能的能力。

37复合癌：独立的、多个部位的原发性恶性肿瘤，肿瘤的形态学类型可以不相同。

38举证责任：法律规定诉讼一方当事人在诉讼过程中应当承担的向人民法院提交证据的义务。

39保健性随诊：由专门人员对一部分人群开展的保健项目检查访问。

40预防性随诊：对长期处于有害环境中的工作人员开展的随诊工作。

41诊断性随诊：对已作出的诊断进行核实，以明确诊断的正确程度，总结经验，提高诊断水平。

42门诊随诊：通过门诊病案记录去的随诊资料的方法，这种方法适用于居住在本市县有条件来门诊复查的病人。

43病案信息管理：狭义指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的收集、整理、装订、编号、编码、归档和提供等工作程序。

广义指医疗信息管理，即不仅是对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案内容的深加工，提炼出信息。

44死亡率：人口中的死亡频率。

45电子病案：以电子化方式管理的有关个人终身健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要信息源取代纸张病案，民族是有的诊疗、法律和管理的要求。

46电子病案系统：支持病案信息的采集、存储、传递、处理、保密和表现的系统。

47门诊病案：病人在医疗结构门诊就医过程中，医务人员对病人诊疗经过的记录。

48病程记录：病人住院期间的全部病情经过的记录。

49首次病程记录：对病人入院后由住院医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。

50日常病程记录：对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，以经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要的修改和补充并签字。51转科记录：病人在住院期间出现他科症状，经他科会诊同意转科后，由经治医师书写的病程记录。

52转入记录：病人由他科转入本科后，由经治医师书写的病程记录。

53出院记录：经治医师对病人住院诊疗情况的总结，应于病人出院后24小时内完成。

54死亡记录：经治医师对死亡病人住院诊疗和抢救情况的总结，应于病人死亡后24小时内完成。

55病案管理质量：对已形成的病案进行科学管理的质量要求，它包括对病案质量的检查、评价以及病案系统和病案管理子系统的管理方法、操作程序、规章制度等。

56随诊管理：根据医院的医疗终末随诊制度和规定，以保障随诊工作顺利进行的系统化、规范化、制度化的科学管理，包括随诊工作的组织领导、随诊方式、随诊方法、随诊种类、随诊信息的统计、随诊工作质量控制等方面。

57检查记录：各种检验报告单和诊断性检查报关单。

58病案归档：将病案按一定的顺序进行系统的排列，以便能快速、正确地查找和提供病案。

59病人姓名索引卡片：在建立新的病案时，每一份病案都要按病人的姓名、性别、住址、病案号、身份证号、邮政编码等项目填写一张卡片，一辈检索病案或通讯联系。

60病案质量：病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。

61诊断相关组：由美国卫生保健财政管理局制定，是用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。

62住院病案的建立：凡需要住院的病人。由医生填写入院证，由住院处发给病人住院首页，同时在病案首页上配有住院病案号，病案首页由经治医师填写。简答

1病案管理工作的流程。

收集、整理、装订、编号、编码、归档、提供

2国际疾病分类第十次修订的变动。

①分类名称由过去的“国际疾病分类”改为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”，简称仍沿用“国际疾病分类”

②改变以前的单纯数字编码为字母、数字混合编码，增加了容纳性

③条目有了大幅度的扩充

④扩大了核心内容，将原来的补充分类扩充到核心分类。

3ICD-10疾病操作方法

首先确定主导词；其次要在索引中查找编码；最后在类目表中核对编码。

4我国信息管理发展的三个阶段。

第一阶段：相对封闭的阶段。

第二阶段：发展相当活跃的阶段。

第三阶段：飞速发展、变革的阶段。

5简述门诊人次的内涵

凡病人来门诊，结果挂号并经医师诊断及处理的诊疗次数，包括初诊、复诊及门诊进行的孕期、产后检查，不包括全身健康检查及辅助医疗工作。门诊针灸等科室的一次诊断多次治疗按一次计算。门诊会诊次数由邀请单位统计，被邀请单位不统计。

6病案管理人员应具备哪些素质。