第九讲_温毒类温病

里
上 下 分 消 热 毒
山栀、大青叶、银花、——直解肺胃热毒 连翘、牛蒡子 大黄、芒硝 —— 导肺胃热毒从肠腑而泄
滑石、芦根 —— 导热毒随之小便渗泄 水牛角 —— 凉血解毒，防热毒内陷营血
临床运用：病情重者，日服二剂，夜服一剂。
二、气分证治
（三）毒壅上焦 —— 烂喉痧
【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显
痛加剧，舌红苔黄，脉数实。
【病机】肺胃热毒，上攻头面
【辨证要点】壮热烦渴，头面焮肿疼痛明显，舌红苔黄
【治法】清热解毒，疏风消肿 【方药】普济消毒饮（《东垣试效方》） 三黄二香散（《温病条辨》）（外敷）
普济消毒饮
疏风透热，解毒消肿——连翘 薄荷 僵蚕 升麻 柴胡 牛蒡子
清热解毒——黄芩 黄连 板蓝根 连翘
黄芩（15克） 黄连（15克） 陈皮（6克） 甘草（6克） 玄参（6克） 柴胡 （6克） 桔梗（6克） 连翘（3克） 板蓝根（3克） 马勃（3克） 牛蒡子（3 克） 薄荷（3克） 僵蚕（2克） 升麻（2克）
二、气分证治 （二）毒壅肺胃，热结肠腑 ——大头瘟
【证候】身热如焚，气粗而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，
•吴鞠通《温病条辨》谓 “俗名大头温、虾蟆温”，归于“温 毒”
西医认识:
丹毒系由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。
〖临床特点〗 一、病因：A组β型溶血性链球菌引起 二、先驱症状：畏寒、全身不适、高热，39～40℃ 三、好发部位：小腿、颜面部。 四、皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚， 严重者可发生水疱 。 五、全身症状：局部淋巴结肿大，发热等 六、自觉症状：压痛明显，局部皮温高 七、预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导 致象皮肿。 八、实验检查：白细胞总数、嗜中性白细胞增高
大头瘟的 局部外敷 清火解毒， 大头瘟头面红肿热痛明 消肿止痛 显者
吴鞠通《温病条辨》指出：“温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、 颊肿、面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头 瘟，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一、二日，再去 芩、连，三、四日加之佳。”并认为：“其方之妙，妙在 以凉膈散为主， 而加入清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可 去实之妙；再加玄参、牛蒡子、板蓝根，败毒而利肺气， 补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之 病，不当再用升也，去黄芩、黄连者，病初邪未至中焦， 不得先用里药。”
第九章 温毒类温病
• 温毒病邪引起的一类急性外感热病 主要包括大头瘟、 烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病
温邪——急性外感热病的临床表现——审因论治 攻冲走窜 蕴结壅滞
局部红肿热痛，甚 至溃烂，或发斑疹
——清热解毒
第一节 大头瘟
感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征 的一种急性外感热病 全身憎寒发热伴头面红肿疼痛，并具有传染性 多发生于冬春二季 西医学中的“颜面丹毒”与本病类似
一、卫分证治
（一）风热毒邪犯卫 ——大头瘟 【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红
肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。
【病机】风热时毒侵犯肺卫 【辨证要点】恶寒发热，全身酸楚，头面红肿 【治法】疏风透表，宣肺利咽 【方药】葱豉桔梗汤（《重订通俗伤寒论》）
如意金黄散（《医宗金鉴》）（外敷）
头面及两耳上下前后焮赤肿痛，大便秘结，小便热赤短少， 舌赤苔黄，脉数。 【病机】风热时毒壅盛于肺胃及肠腑 【辨证要点】身热如焚，头面焮赤肿痛，大便秘结 【治法】清透热毒，攻下泄热 【方药】通圣消毒散（《证治准绳》） 三黄二香散（外敷）
通圣消毒散
薄荷、防风、葱白、 豆豉、白芷、浮萍、 ——透泄肺胃蕴热外达 桔梗 表
鉴别诊断
痄腮 ；发颐 ；漆疮
腮腺炎
漆疮
漆疮
三．辨证论治
• 治则： –疏风清热、解毒散结 • 治法： –邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿 –毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如 局部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿 –可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内 服汤剂之力
第二节
烂喉痧
• 外感温热时毒引起的一种急性温热病
西医认识:
猩红热是由β（乙）型A群溶血性链球菌所引起的 急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎，丹毒， 风湿热，心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽 峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑 为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾 并发症。
一．病因病机
病因发病 –外感温热时毒 风热病邪特性 热毒之性较为突出
葱豉桔梗汤
葱白、豆豉——解肌发表，疏风散邪——君 薄荷、桔梗——散风清热——臣 连翘、山栀——清热解毒——臣 甘草合桔梗——利咽——佐使 淡竹叶——清心除烦——佐使
花粉、 黄柏、大黄——清热泻火解毒
金黄散
姜黄、白芷——活血疏风止痛 南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术——行气散结
临床运用
可加牛蒡、银花、大青叶增强其清热解毒利咽之功效
1、白喉 咽喉肿痛
典型白色伪膜，且无皮疹
烂喉痧
肌肤丹痧密布
2、麻疹
病后三天左右出源自文库，皮疹从发 际、头面开始，波及全身， 皮疹之间可见正常皮肤 皮疹
当天即见，初见颈部，迅速遍 及全身，皮疹之间均匀潮红
烂喉痧
3、药疹 皮疹 烂喉痧
有用药史，无咽喉红肿 糜烂、杨梅舌 咽喉红肿糜烂，杨梅舌
丹痧 疹 斑
• 发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征
• 多发于冬春二季 • 别名：“烂喉痧”、“烂喉丹痧”、“疫喉痧”、“疫喉”、 “疫毒痧”、“丹痧”、“时喉痧”等 • 西医学的猩红热，其他一些出疹性疾病，如与本病表现相似， 也可参考本病辨证施治
历代医家的认识
东汉张仲景《金匮要略》之“阳毒” 与本病相似 隋代巢元方《诸病源候论》载“丹毒，人身体忽然焮赤，如 丹涂之状”“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或 下利狂走，此为阳毒”，并归属“时气”范围 唐代《千金翼方》中列有“丹疹”的证治 叶天士《临证指南医案· 卷五· 疫门》中，记有数案“喉痛，丹 疹，舌如硃，神躁暮昏” 清代《烂喉丹痧辑要》、《疫痧草》、《疫喉浅论》等
夏春农《疫喉浅论•疫喉痧论治》 ：治疫喉之关键惟在善 取其汗，有汗则生，无汗则死。 丁甘仁指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义 豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕——轻扬清宣，疏散热毒 山栀、银花、连翘——清热解毒 灯心草、竹叶——清心导热下行 僵蚕、马勃、桔梗、甘草——开结利咽 水牛角合辛凉之品——凉营解毒透疹 芦根——护阴生津
露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。 【病机】温热时毒壅滞肺胃气分，窜扰营分 【辨证要点】壮热不恶寒，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露 【治法】清气解毒，凉营退疹 【方药】余氏清心凉膈散（《温热经纬》） 锡类散吹喉
清心凉膈散 石膏——辛寒——解肌透热，达热出表
透热 连翘——轻扬宣透，苦寒清热 薄荷、竹叶——宣透热毒 黄芩、山栀——苦寒直折——清泄热邪 ——清热 桔梗、甘草——解毒利咽止痛 ——利咽
一．病因病机
病 因 风热病邪的性质 热毒的特性（局部的红肿热痛） 传染性
• 风热时毒
发
病 • 人体正气不足或气血阴阳失调，感邪而发病 • 感邪的途径 —— 多从口鼻吸受 • 诱因——原有伤口、溃疡 ，患者有用手搔 抓、挖鼻孔的习惯
病机特点 发病急骤，有一定传染性和流行性。
热盛气分以肺胃为病变中心。
临床运用 痧显露，舌赤有珠—肺胃之热有入营趋势—加生地、丹皮、 赤芍、紫草、白茅根、芦根等 大便燥结者——仍用大黄、芒硝以通腑泄热
锡类散 象牙屑、珍珠、焙指甲——清热解毒、化腐生肌 牛黄、冰片——清热解毒消肿
青黛——泻热利咽，凉血止痛
壁钱炭——清热解毒，凉血止痛 肿而不烂者仍用玉钥匙
相同点 功效 玉钥匙 锡类散 烂喉痧 之吹喉 清热利咽， 定痛消肿 清热解毒， 化腐生新
不同点 适应症 烂喉痧初起咽喉 红肿而未糜烂者 烂喉痧之咽喉红 肿而糜烂者
三、营血分证治
特点：多为气营同病，病情极重
毒燔气营
内陷心包
内闭外脱
三、营血分证治 （一）毒燔气营（血）——烂喉痧
【证候】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，丹痧密布， 红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥， 遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。 【病机】邪毒化火，燔灼气营（血）之危重证 【辨证要点】咽喉红肿糜烂明显，丹痧密布，赤紫成片，舌干 绛遍起芒刺 【治法】清气凉营，解毒救阴 【方药】凉营清气汤（《丁甘仁医案》） 锡类散吹喉
•隋代巢元方《诸病源候论》述丹毒病诸候
•唐代孙思邈《千金翼方》疮痈卷论及丹毒
历代医家的认识
•金•刘河间《素问病机气宜保命集》称之为“大头病”
•元李东垣“…初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘， 咽喉不利，舌干口燥，俗云‘大头天行’……” •明代张景岳《景岳全书》提出“大头瘟”之病名
•俞根初《通俗伤寒论》称“大头风”，为感受“风热时毒”所 致
风热时毒每上窜头面、搏结咽喉。
病机演变
上攻头面咽喉 风热时毒 口鼻 肺卫表证 肿毒表现 毒盛肺胃 毒结肠腑 肠胃热结阴伤
蒸迫气分 攻窜 流走 内陷营血
营分热盛 耗血动血 闭窍动风
二．诊 断
诊断依据
多发于冬春两季。 起病急，初起可见憎寒壮热的肺卫表证。 具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红 突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。 一般先由鼻旁，面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚 则波及头皮。严重者可出现水疮。
清 咽 栀 豉 汤
玉钥匙（焰硝 硼砂 冰片 白僵蚕）——清热利咽，定痛消肿 ——用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。
二、气分证治
风热时毒 温热时毒
深入气分
发热、热毒偏重等加重 局部红肿热痛更严重
上焦 肺胃 肠腑
苦寒清热，解毒泄热为主
二、气分证治 （一）毒盛肺胃 ——大头瘟 【证候】壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼
温热时毒
口鼻
肺胃
“
肺卫受邪
热毒充斥肺胃 热毒窜扰血络
——
并并疫 入入 痧 何胃肺时 廉经经气 臣血气， 分分 者则吸 则烂从 发喉口 痧，鼻 ” ，
毒去阴伤 内陷营血
肌肤丹痧密布
内闭外脱
遗毒未尽 （关节肿痛、心悸、水肿）
二．诊断
• 多发生于冬春二季。 • 多有与烂喉痧病人接触的病史。 • 具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧， 舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现。 • 病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭 外脱等重证。 • 鉴别诊断 –白喉；麻疹；风疹；药疹
–人体正气不足或脏腑气血阴阳失调 陈耕道《疫痧草· 辨论疫毒感染》：“其人正气适亏， 口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人 之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。”
病机特点 • 发病急骤，传染性、流行性较强。 • 胃热毒炽盛，充斥内外，局部症状明显。
病机演变
咽喉红肿疼痛糜烂 热毒上攻咽喉
利咽消肿止痛 ——马勃 牛蒡子 桔梗 生甘草 引经药——升麻 柴胡 桔梗 理气散结——陈皮 滋阴降火——玄参 服用法：上方为末，汤调，时时服之 三黄二香散 如意金黄散 ——外敷
黄连 黄柏 生大黄——苦寒清热，降火解毒 乳香 没药——活血散瘀，消肿镇痛
相同点 金黄散 三黄二香散 功效 清热消散
不同点 适应症 大头瘟初起，头面红肿 热痛而未成脓之时
咽阻喉痛——加紫金锭二粒磨冲
一、卫分证治
（二）温热毒邪犯卫 ——烂喉痧 【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚 或溃烂，肌肤丹痧隐隐，舌红赤，见珠状突起，苔白而干， 脉浮数。 【病机】温热时毒外袭肌表，内侵肺胃，热毒壅盛
【辨证要点】憎寒发热，咽喉红肿疼痛，肌肤丹痧隐隐
【治法】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹 【方药】清咽栀豉汤（《疫喉浅论》） 玉钥匙（《三因极—病证方论》）（吹喉）
密集如针尖痧 抚之碍手， 间皮肤潮红 压之褪色 稀疏如粟米疹 间皮肤正常 压之不褪色， 大小不同，斑 抚之不碍手 间皮肤正常
气营两燔 卫营同病 气血两燔
三．辨证论治
• 治则：清泄热毒
夏春农：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清 透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品 更妙。”
• 治法： 初期——辛凉清透 丁甘仁：“烂喉痧以畅汗为第一要义” 中期——泄火解毒、清营凉血 末期——滋阴生津、清解余毒
夏春农：“首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救 液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛 温升托皆在所禁。”
第三节
证治要点
温毒类温病主要证治
卫气营血辨证施治 强调清热解毒法 内服药配合外治法
一、卫分证治
风热时毒 温热时毒
犯卫
憎寒壮热伴有局部肿毒
透表泄热，疏风消肿，宣肺利咽 治疗禁忌： 忌早用纯苦寒之剂 亦禁用辛温发散之剂