2021年膝关节周围截骨术治疗膝骨性关节炎(全文)

2021年膝关节周围截骨术治疗膝骨性关节炎（全文）

随着人民生活水平的日益提高，伴随生活习惯改变以及肥胖患者增加，越来越多的“年轻”患者出现膝关节退行性改变；甚至一些退休后的老人，他们对膝关节的功能期望值不再随着年龄的增长而降低。膝关节周围截骨术为这些患者提供了新的选择：通过调整下肢力线，将压力从患侧间室转移至正常间室，从而缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。过去的一年，在膝关节周围截骨术领域有了许多新的突破，本文将从截骨术治疗膝关节骨关节炎的概况、适应证、新的截骨术式、截骨辅助技术进步、其他进展、总结与展望六个方面盘点2021年在膝关节周围截骨术治疗膝关节骨关节炎方面的进展。

01、概况：历久弥新，焕发新生的膝关节周围截骨术

单间室膝关节骨关节炎(osteoarthritis, OA)是膝关节退变的早期阶段，表现为膝关节单一间室退变，其他间室退变相对较轻，多发生于内侧间室。对于单间室膝关节OA合并下肢力线异常的患者，膝关节周围截骨下肢力线矫正术通过调整下肢力线，将压力从患侧间室转移至正常间室或正常力线位置，从而缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。

1965年Coventry首次报告了胫骨高位截骨(high tibial osteotomy, HTO)治疗内翻型膝关节OA，而后股骨远端截骨(distal femoral

osteotomy, DFO)、胫骨髁外翻截骨术(Tibial Condylar Valgus Osteotomy, TCVO)、混合胫骨截骨术(Hybrid Closed-Wedge High Tibial Osteotomy, Hybrid-CWHTO)、腓骨近端截骨(proximal fibular osteotomy，PFO)先后应用于临床。随着手术技术、内固定材料与设计的不断改进以及数字骨科技术的不断进步，膝关节周围截骨术已成为治疗单间室膝关节OA的主流手术方式。

02、2021年膝关节周围截骨术适应证研究

2.1 年龄

年龄是影响临床疗效和手术失效期的重要因素之一。目前对于膝关节周围截骨术的年龄范围尚存争议，一般认为膝关节周围截骨下肢力线矫正手术的患者年龄男性应<65岁、女性应<60岁。

但也有学者认为HTO对高龄人群同样有效。过去的一年，许多学者对HTO 在高龄患者中手术效果进行研究。韩国学者Song[1]等人回顾了107例HTO患者，发现OWHTO的临床结果受软骨状态的影响，而不受患者年龄影响。认为在治疗没有高度晚期软骨变性的老年患者时，不应仅仅因为他们的实际年龄而放弃OWHTO。日本学者Otoshi A[2]等人回顾性研究了74例平均年龄68岁的HTO患者，根据年龄分为≥70岁和<70岁两组，发现两组术后膝关节KSS评分没有统计学差异，且大多数年龄≥70岁的

患者术前参加低负荷运动，术后恢复到相同的活动水平。

2.2 下肢力线

一般认为膝关节周围截骨术适用于内翻畸形>5°或外翻畸形>10°的患者。

2021年度对于膝关节周围截骨术力线研究中，对于踝关节力线的研究成为“热点”，Konrads C[3]等研究膝关节周围截骨术对踝关节冠状位力线的影响，结果发现膝关节周围截骨不仅改变了膝关节的负重线力线，还会导致踝关节冠状位力线改变。所以当计划在膝关节周围截骨以矫正膝部内翻或外翻时，踝关节也应受到重视——特别是在踝关节周围已有畸形、韧带不稳定或关节炎的患者。Monteiro S[4]等研究发现膝关节周围截骨术后新发踝关节疼痛发生率为14%，截骨手术至踝关节疼痛发作的平均时间为21±25个月。膝关节力线矫正程度与踝关节倾角变化显著相关，但矫正度数与术后踝关节疼痛无显著相关性，且所有的踝关节疼痛均可被止疼药物缓解。

2.3 软骨退变情况

膝关节周围截骨通过矫正下肢力线，将压力从患侧间室转移至正常间室，截骨后患侧间室高压缓解，若对侧间室软骨磨损严重，随着术后力线的调整，对侧间室压力会进一步增加，降低截骨的生存率[5]。因此，术前评估

内外侧间室软骨退变程度对患者的预后至关重要。

过去的一年，Kuwashima[6]等回顾性纳入144例(K-L分级Ⅱ级16例、Ⅲ级81例、Ⅳ级47例)HTO手术患者，指出术前OA严重程度与HTO 手术的临床疗效和手术失效期密切相关。德国研究者Faber[7]等人回顾性分析788例伴有内侧股骨髁软骨缺损患者，分为单纯软骨修复和软骨修复联合HTO两组，发现术后1年和3年，联合HTO的患者有明显更高的满意度。特别是在内翻畸形5°以上的患者中，没有联合HTO的组患者的疼痛评分甚至再次加重。

2.4 BMI

BMI越高，膝关节承受的压力越大，发生半月板损伤和软骨磨损的风险越高。因此BMI高的患者对侧间室对压力转移的耐受力弱，手术失败风险高。但是2021年Herbst M[8]等人研究了肥胖患者行HTO 6年后的临床和放射学结果，发现在临床结果和健康相关的生活质量方面，超重患者行HTO 可以获得与正常体重患者相同程度的获益，并具有相似的并发症发生率。

03、膝关节周围截骨术分类及术式创新

常规的膝关节周围截骨术主要包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）。

但是一些特殊畸形或需求的患者，这两种术式远远不能满足临床需要。过去的一年，许多学者报道了其他的膝关节周围截骨术式。

3.1 TCVO

传统的HTO技术无法对关节内畸形进行矫正，因此在合并外侧半脱位的重度膝关节骨关节炎病例中往往难以达到满意的治疗效果。Chiba[9]基于传统HTO技术所面临的困境，于1992年提出了胫骨髁外翻截骨术(tibial condylar valgus osteotomy, TCVO)。TCVO为开放性楔形HTO的一种，由胫骨近端内侧向髁间隆起行"L"形截骨，旨在矫正膝内翻、外移下肢力线的同时修复半脱位的外侧膝关节。日本学者Teramoto T[10]等认为TCVO 适用于所有年龄、所有等级的膝内翻OA患者。TCVO的基本原则是通过关节内畸形的关节内矫正来稳定膝关节。这种关节内截骨术改善了骨性和软组织的不稳定性，不需要单独的韧带重建。临床结果证实经tvo治疗后，患者疼痛得到改善，能够恢复繁重的体力劳动和运动活动。国内学者王峰、康庆林团队[11]对接受TCVO手术的内翻型单间室膝关节骨关节炎患者32例（45膝）进行回顾性分析，发现TCVO治疗膝关节外侧间隙增宽、关节线会聚角增大的内翻型单间室膝关节骨关节炎可以取得良好的早期疗效，有效矫正膝关节内翻畸形并外移下肢机械力线，缓解术后早期膝关节疼痛及改善日常活动能力。

3.2 混合胫骨截骨术(Hybrid Closed-Wedge High Tibial Osteotomy,