铜绿假单胞菌治疗策略

铜绿假单胞菌感染治疗策略
铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道, 皮肤粘膜以及医疗设施等处。

当患者免疫力低下, 长久使用广谱抗生素, 糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时 , 铜绿假单胞菌大批繁
殖,常常以致严重下呼吸道感染。

由于铜绿假单胞菌的耐药及复发率高, 故临床治疗较为困难。

为更好地预防和控制医院感染，建议应采纳以预防为主，增强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，提早进行菌株判定和药敏检测，防止大批和长久使用同一种类的抗菌药物，并规范抗菌药物
的应用，详细举措以下：
一、阻断病原菌播散
医院增强对高危患者的病原菌监测，特别将以下患者列为目标监
测的要点：住在 ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗成效不好的患者，留置各样导管以及归并慢性基础疾病的患者。

对目标监测
患者进行主动筛查和按期监测，实时发现、早期诊疗铜绿假单胞菌感
染与定植患者。

如：患者的呼吸道长久定植铜绿假单胞菌，到多家
医院就诊以致其克隆流传，以致不一样医院间存在同一克隆株的PA,因此，增强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的要点。

有文件报道 PA克隆朱主要在 ICU 病房流行，原由可能为 ICU 住院患者病情重、自己免疫力低下，多接受过侵入性治疗，所以，增强病区（特别是要点科室）的消毒、隔绝和监控工作，阻断外源性流传媒介，是有效控耐药 PA在医院感染发生和流行的重要门路。

二、增强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性
当前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素
类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β- 内酰胺类，氨基糖苷类和喹
诺酮类，此外多黏菌素类( 如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类 ( 甲磺灭脓、磺胺嘧啶银 ) 主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。

多黏
菌素 B 也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的浑身治疗。

2011 年中国 C H IN E T 铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的
耐药率最低，为14．3%，仇家孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别
为31.7%和38.9%，对其余抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从
低到高挨次为：阿米卡星 <头孢吡肟 <头孢他啶 <头孢哌酮一舒巴坦 <
环丙沙星 <哌拉西林一他唑巴坦 <庆大霉素 <美罗培南 <亚胺培南 <哌拉
西林 <头孢哌酮 <氨曲南。

（1）青霉素类药物包含哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、替卡西林、替卡西林／克拉维酸，此中以哌拉西林最常用于铜绿假单
胞菌以致的肺部感染。

（2）头孢菌素类药物包含头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢匹
胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。

头孢他啶是当前针对铜绿假单胞菌作
用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相像，头孢哌酮对铜绿假单胞菌有优秀的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感染的
结合治疗用药，头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌拉西
林相像或略优。

（3）碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。

治疗
PA 感染应首选敏感药物碳青霉烯类，而且初始剂量宜大，以增强其
快速的杀菌能力和延伸药物浓度依靠性的药物后效应。

（4）单环β - 内酰胺类药物该类药物包含氨曲南，对铜绿假单胞菌
的作用低于头孢他啶，与庆大霉素邻近，可抗衡金属酶。

（5）氨基糖苷类药物该类药物包含妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物的敏感性挨次为阿米卡星 >妥布霉
素 >庆大霉素，所以，对庆大霉素、妥布霉素耐药的菌株对阿米卡
星可能敏感，氨基糖苷类药物常用于铜绿假单胞菌感染的结合治疗用药。

共同成效最好的是阿米卡星与头孢他啶组合。

（6）喹诺酮类药物该类药物包含环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星，对铜绿假单胞菌都有较好的抗菌活性，此中环丙沙星优于同类其余药品。

（7）其余类药物磷霉素构造独到、耐酶、抗菌体制特异，有抗铜
绿假单胞菌的作用，但抗菌活性不强。

三、药物治疗
拥有抗假单胞菌活性的药物包含抗假单胞菌青霉素及其与β-内酰胺酶克制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林。

克拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素及其与β- 内酰胺酶克制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢
吡肟、头孢哌酮 - 舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨曲南、抗假单
胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、磷霉素及多黏菌素等。

1.当前介绍用于治疗铜绿假单胞菌的药物
1.1β内酰胺类抗生素
（1）半合成青霉素类：哌拉西林。

（2）第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢匹胺、头孢他
啶等。

（3）碳青酶烯类：亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、比阿培南、多尼培南等。

（4）第 4 代头孢菌素：最近几年来新开发的头孢立定最突出的特色是拥有极强的抗铜绿假单胞菌活性，其作用是氨曲南的 4 倍，是头孢他
啶的 4~16 倍。

1.2β内酰胺类抗生素与β内酰胺酶克制剂构成的复方抗生素
（1）安灭菌：阿莫西林 +克拉维酸。

（2）特美汀：替卡西林 +克拉维酸。

（3）舒普深：头孢哌酮 +舒巴坦。

（4）特治星：哌拉西林 +他唑巴坦等。

1.3 氨基糖苷类抗生素
（1）阿米卡星。

（2）妥布霉素等。

1.4 氟喹诺酮类
（1）环丙沙星。

（2）氧氟沙星。

（3）氟罗沙星等。

2.当前介绍用于铜绿假单胞菌感染的治疗方案
2.1轻度感染，使用哌拉西林（或环丙沙星）+妥布霉素。

2.2中~重度感染，采纳上诉3 代头孢菌素 +阿米卡星。

2.3极严重或伴有免疫功能受损的患者采纳亚胺培南（或氨曲南）+阿米卡星。

2.4结合应用β内酰胺类（如头孢吡肟、头孢他啶或氨曲南）和氨
基糖苷类抗生素（如阿米卡星）对铜绿假单胞菌有共同作用。

铜绿假单胞菌对这两类药物有交错耐药的菌株仅占1.3%。

2.5头孢吡肟与氨曲南适用，对铜绿假单胞菌有共同作用。

2.6结合应用阿奇霉素和氟罗沙星。

由于阿奇霉素固然自己无克制
铜绿假单胞菌的作用，但可克制该菌生物被膜的形成，增添氟罗沙星对生物被膜的浸透性，提升后者抗铜绿假单胞菌的作用。

2.7局部用药。

经纤支镜频频做支气管肺泡灌洗，或经雾化器吸入
方式局部赐予阿米卡星或头孢他啶，可作为铜绿假单胞菌肺炎的一种协助疗法。

2.8铜绿假单胞菌噬菌体是一种生态制剂。

它是细菌病毒，拥有高
度特征，能在细菌胞内生殖，最后将菌细胞裂解。

临床上已将其用于呼吸道和皮肤等处分疗铜绿假单胞菌的感染。

?
关于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采纳具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，往常采纳B-内酰胺类抗
生素，如酶克制剂复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-
舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗
培南、亚胺培南）。

氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β- 内酰胺类过敏或其余原由不可以使用时采纳，或作为结合治疗用药。

对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的β- 内酰胺类抗生素为基础的结合治疗，并尽可能防止患者近期使用过的抗菌药物。

β- 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物结合可提升对铜绿假单胞
菌的抗菌活性，荟萃剖析结果显示，结适用药组病死率均低于单药治疗组。

铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常介绍结适用药，包含抗假单胞菌β- 内酰胺类 + 氨基糖苷类，或抗假单胞菌β- 内酰胺类 + 抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类 + 氨基糖
苷类；也可采纳双β- 内酰胺类结合治疗。

而对碳青霉烯类耐药特别是宽泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，外国介绍上述结合
的基础上再加多黏菌素的治疗。

针对铜绿假胞菌肺炎初始治疗的抗菌
药物选择见下表 ( 肝功能正常成年患者给药方案 ) ：
抗菌药物给药方案
采纳下边一种药物
哌拉西林／他佐巴坦静脉注射，每 6小时 1次 4.5g
头孢毗肟静脉注射，每 8-12 小时 1 次 1-2g
头孢他定静脉注射，每 8小时 1次 2g
亚胺培南 - 西司他丁静脉注射，每 6小时 1次 500mg或每 8 小
时 1次 1g
美罗培南静脉注射，每 8小时 1 次 1g
氨曲南a静脉注射，每 8小时 1 次 2g
加用下边一种药物
庆大霉素静脉注射，一日1次 7mg/kg b
妥布霉素静脉注射，一日1次 7mg/kg b
阿米卡星静脉注射，一日1次 20mg/kg c
左氧氟沙星静脉注射或口服，一日 1 次 750 m g
环丙沙星静脉注射或口服，每 8 小时 1 次 400 m g (a 一般作为青霉素过敏患者的备用药物， b 应调整剂量使血清谷浓度
＜ 1ug/ml ；c 应调整剂量使血清谷浓度＜ 4-5ug/ml)
抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶克制剂复合制剂均属于
时间依靠性抗生素，血清药物浓度高于MIC的时间%(T>MIC%)
与临床疗效亲密有关。

这种药物需日剂量分3-4次给药，以增强
杀菌作用和提升临床疗效。

碳青霉烯类可经过延伸滴注时间提升对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效，如美罗培南可迟缓连续静脉输注 2-3 h 。

氨基糖苷类药物是浓度依靠性抗生素，临床实行氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案来控制感染性疾病。

环丙沙星和左氧氟沙星均为浓度依靠性抗菌药物，左氧氟沙星日剂量单次给药，环丙沙星日剂量分 2-3 次给药。

美国临床实验室标准化研究所（ CLSI）建议，对铜绿假单胞菌严
重感染患者的治疗，用大剂量抗假单胞菌青霉素或加酶克制剂复合制剂，并介绍与氨基糖苷类或氟喹诺酮类结合应用。

当前已发现十四、十五元
环大环内酯类抗生素：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等在体外能克制铜
绿假单胞菌生物被膜的形成。

喹诺酮类药物与大环内酯类无拮抗作用，
在细菌生物被膜形成早期有较强浸透性。

克拉霉素与加替沙星结合应用，在克制铜绿假单胞菌生物被膜同时增强了抗菌药物的浸透性，起到了较
好的杀菌作用。

诺氟沙星也是一种铜绿假单细胞菌敏感性相对较高的抗
菌类药物，抗衡呼吸道感染成效显然，与阿奇霉素以及哌拉西林结合
使用后，可进一步增强整体药效。

三联用药对铜绿假单细胞菌的克制
力度显然更强，整体用药成效显然增强。

四、掌握当前 PA耐药趋向
铜绿假单胞菌临床感染种类分为菌血症、肺炎、烧伤和手术部位
感染、脑膜炎、眼科术后感染和泌尿道感染。

跟着 PA 耐药率增添 , 且
呈多重耐药 , 其趋向是 : 对碳青霉烯类仍最敏感 , 但敏感率已经降落甚至
显然降落 ; 头孢哌酮 / 舒巴坦钠和哌拉西林 / 三唑巴坦对 PA 显示较好抗
菌活性 ; 头孢他啶和头孢吡肟抗 PA 活性与碳青霉烯类相仿或略优 ; 喹诺
酮类对 PA 耐药率不停增添 , 而氨基糖苷类仍保存较好活性。

在我国 , 由
于头孢哌酮 / 舒巴坦钠和头孢他啶对 PA 的优秀抗菌活
性,在还没有威迫生命的中重度感染能够作为首选药
物。

五、研发新药
针对耐药 PA的耐药体制探究新的药物作用靶点，如：作用于外
排泵系统的外排泵克制剂（1）CCCP是最典型的质子泵克制剂，经
过克制细菌细胞膜主动外排系统能量根源的跨胞浆膜质子浓度梯度，
来损坏外排系统的主动外排作用，使药物在细菌体内的积蓄浓度增
加。

（2）植物根源外排泵克制剂研究发现，粉防己碱能够使多药耐药的铜绿假单胞菌对氧氟沙星的耐药性显然降低，不一样浓度的粉防己碱在
与铜绿假单胞菌作用不一样时间后，本来的 MIC 值能够降低 23 倍～
27倍。

能够考虑将主动外排泵克制剂粉防己碱作为一种治疗耐药铜
绿假单胞菌协助药物，增强铜绿假单胞菌对氧氟沙星的敏感性，进而提升抗菌药物疗效。

（3）有研究发现不一样浓度穿心莲内酯可在 mRNA 水平克制铜绿假单胞菌外排泵 MexAB-OprM的表达，使其恢复抗衡菌
药物的敏感性。

（4）近来研究还发现了一种新的外排泵克制剂：MC-207，110。

这是一种广谱的泵克制剂，对铜绿假单胞菌全部四类外排
泵均有克制作用。

所以，外排泵克制剂可和抗生素结合应用于抗菌治疗。