严重感染和感染性休克

胃肠系统：
1.应激溃疡出血：需输血 2.中毒性肠麻痹，高度腹胀
肝脏系统：
1.总胆红素：>85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上
实验室检查
►
血象
白细胞计数大多增高（10～30×109/L)，中性粒细胞增多伴核左移。 血细胞比积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。 DIC时血小板进行性减少。
► 宿主因素
多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、 大手术后体力恢复较差者尤为易感。 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白 血病、烧伤； 器官移植； 长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂； 广谱抗菌药物； 应用留置静脉导管(或导尿管)； 免疫防御功能低下者，继发细菌感染；
治 疗
血管活性药物：
交感－肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂 血管收缩剂不主张：具动静脉短路 血容量充足 剂量要足，减量要慢？ 多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱
治 疗
心功能的保护：
感染性休克后期均存在心功能不全
根据CVP＋PCWP＋ABP处理 大量吸氧、氨茶碱 强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农 利尿剂
临床表现
呼吸系统:
1. 呼吸频率:体温正常，安静状态，连续测定1分钟。
婴儿<15次/分或>90次/分儿童<10次/分或>70次/ 分 2. PaCO2 ：>65mmHg 3. PaO2 <40mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病) 4.需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿) 5. PaO2 / FiO2 ：〈200mmHg(除外青紫型心脏病)
► ► ►
古鲎化石（１对） 产地：德国 年代：中生代（约１亿５千年左右）
► ►
东方鲎背面观 东方鲎腹面观
内毒素检测方法
测定方法 试管法 干涸法 定 性 法 毛细管测定法
预处理血浆和阳性、阴性对照液各0.1ml，分别加入装有0.1ml鲎试剂 试管中，37℃水浴1h后，观察是否凝固。 0.1ml血浆＋生理盐水0.2ml＋饱和硫酸铵0.03ml充分混合，100℃煮沸 10min，离心取上清液0.02ml滴于玻片上轻轻混合，37℃湿盒40min， 50℃3～5min，干涸后根据白色乳光分布及沉淀物的明显程度判定结 果。
微循环衰竭期
机制－免疫炎症失控
NO synthase Pathogens
Endotheline
Macrophage
LPS
T cell Polyneuclear
IL-1
TNF
IL-6
Th-1
Th-2
PAF
花生四烯酸
INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10 血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常 败血症综合征
交感-肾 垂体-肾 上腺素 上腺轴
儿茶酚胺 血管收缩 应激激素 前列腺素 ET－NO -内啡肽
花生四 烯酸
内皮 细胞
其他
冠状血管收缩 内脏血管收缩
PGI2
TXA2
肾血管收缩
肠血管收缩
回心血量增加
血管
临床表现
感染表现 多脏器功能不全综合征(MODS)
速发型：原发性，直接导致
迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、
感染性休克
G-细菌外膜中LPS结构示意图
LPS由多糖O抗原、核心多糖和 类脂A组成，位于最外层。
多糖O抗原向外，由若干个低聚 糖的重复单位组成的多糖链，即 革兰氏阴性菌的菌体抗原（O抗 原），有特异性。
核心多糖由庚糖、半乳糖、KDO 等组成，所有革兰氏阴性细菌都 有此结构。 类脂A是以脂化的葡萄胺二糖为 单位，通过焦磷酸酯键组成的一 种独特的糖脂化合物，具有致热 作用，是革兰氏阴性细菌内毒素 的毒性成分。
人体
吸收 分布 代谢 排泄 反 良 免疫 不
感染
应
耐药
抗菌药物
抗菌作用
致病菌
抗菌药物的使用
治 疗
CVP
感染性休克均存在
血容量不足。 晶体(林格)、胶体
(血制品、低右)、水分
与血管活性药物相辅相成
血容量
治 疗
液体治疗：
快速扩容：2:1含钠等张液，1～1.5h，10～20ml/kg 继续输液：1/2～3/4，6～8h， 维持输液：50～80ml/kg 纠正酸中毒：PH<7.25 30～60ml/kg
► septic
shock
severe sepsis + persistent hypotension not reversed with fluid resuscitation Mortality rates have been estimated to be 50% to 60% for septic shock.
发病机制
► 感染性休克是多因素互为因果的综合结果。 ► 感染性休克的发病机制较为复杂。60年代提
出的微循环障碍学说获得多数学者的公认， 目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍 及分子水平的异常等方面深入。
微循环障碍 免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质
微循环障碍
病原体 神经反射 体液因素
特殊类型的感染性休克
►
中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)
由非侵袭性金葡菌的外毒素引起的一种特殊类型的休克综合征。与 噬菌体1组金葡菌产生的中毒性休克毒素(TSST-1) （肠毒素F,SEF和 致热原性外毒素,PEC)有关。可从阴道、宫颈、或局部感染处分离出 金葡菌，但血培养则常阴性。 临床上主要表现为急起高热、头痛、神志模糊、猩红热样皮疹、1～ 2周后皮肤脱屑(足底尤著)，严重低血压或直立性晕厥。常有多系统 (3个以上)受累表现，如胃肠道(呕吐、水泻)、肌痛(血肌酸磷酸激酶 常增高)、粘膜(结膜、咽、阴道等)充血、中枢神经系统(定向力障碍、 神志改变等)、肝、肾、心、血液(血小板减少等)等。 约3％复发，仅见于与经期有关的病例，复发者体内无高滴度抗 TSST-1抗体形成。 除上述金葡菌所致者外，1983年起北美及欧洲相继报道A组链球菌所 致散发性TSS病例；
休克发展期 (淤血缺氧期)
毛细血管流体静压增高，通 透性增加，血浆外渗，组织 水肿，血液浓缩，有效循环 血量减少，血压明显下降， 缺氧和酸中毒更显著，自由 基生成增多，细胞损伤。 毛细血管网血流停滞，血细 胞聚集，加之血管内皮损伤， 促进内凝血过程、DIC。组织 细胞严重缺氧、大量坏死， 进而多器官功能衰竭。
继发感染等
临床表现
心血管系统:
1.血压(收缩压)： 婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药 物 如多巴胺>5μ g/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：<60 次/分或>200次/分儿童：<50次/分或>180次/分。 3.心搏骤停。 4.血清pH： <7.2(PaCO2不高于正常值)
激素
吗啡禁用
治疗
肾上腺皮质激素 呼吸支持 积极控制感染
严重感染和感染性休克
(severe sepsis and septic shock)
南京医科大学感染病学教研室 江苏省人民医院感染科 刘 宁
构成感染的要素
► 病原体
(Pathogeny) 病原体
► 免疫力(Immunity)
感染
► 环境(Environment)
免疫力
环境
感染三要素
Systemic Inflammatory Response Syndrome
预处理血浆0.02ml与鲎试剂0.02ml滴于玻片上，用细针头轻搅混合， 立即用内径0.1cm毛细管将混合的液体吸入，在37℃湿盒平放40min ， 将毛细管取出并吸入0.5%甲苯胺兰，根据甲苯胺兰吸入程度判断结果。
定 量 法
鲎试剂与合成 基质（鲎三肽） 的偶氮显色法
取血浆0.1ml＋无热原生理盐水0.2ml＋Tris-HCL 缓冲液0.2ml充分混合， 100℃水浴加热10min，3000r/min离心10min ，取上清液0.1ml与鲎试 剂0.05ml 轻轻混匀，37℃水浴25min，加鲎三肽0.05ml，37℃水浴 3min ,取出后加0.5ml亚硝酸钠溶液，混匀，并于10min 后加氨基磺酸 铵0.5ml，间隔10min加萘乙二胺0.5ml，于545nm比色得OD值，查对 内毒素标准曲线求得内毒素含量。
儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血栓素A2(TXA2) 血小板活化因子(PAF) 花生四烯酸代谢产物白三烯(LT) 内皮素
微血管痉挛,微循环灌注减 少，毛细血管网缺血缺氧
休克早期
(缺血缺氧期)
组织缺血缺氧，无氧代谢 酸性产物(乳酸)增加，肥 大细胞组胺释放、缓激肽 形成增多，致微动脉对儿 茶酚胺的敏感性降低而舒 张，毛细血管开放，而微 静脉端仍持续收缩，加上 白细胞附壁粘着，致流出 道阻力增大，微循环内血 液淤滞。
►
血液流变学检查和有关DIC的检查
血液粘度增加，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进转为低凝。 DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长， 纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，血浆 鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。
►
心电图、X线检查等按需进行。
鲎
►
鲎从4 亿多年前问世至今仍然保留着它 原始而古老的相貌，所以鲎有“活化石” 之称。
诊断
早认识、早诊断、早治疗
脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧
血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速
失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、
毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速
晚期：
多脏器功能衰竭
治疗
► 病因治疗
可根据临床表现、原发病灶等推断最可能的病因， 选用强有力的、抗菌谱较广的杀菌剂进行治疗， 待致病菌获知后根据药敏结果调整用药。 剂量宜较大．首次可用加倍量，应于静脉内给药， 以联合应用两种药为宜。 在有效抗菌药物治疗下，为减轻毒血症，可给予 短程肾上腺皮质激素。 有原发感染灶或迁徙性病灶者应彻底清除。
Sepsis
Definition
► severe
sepsis
sepsis + infection-induced organ dysfunction and 50% to 60% Mortality rates associated with sepsis have been estimated to be 30% to 40%.
实验室检查
►
酸碱平衡的血液生化检查
呼吸衰竭或混合性酸中毒时。应同时作血气分析。 血乳酸含量测定有预后意义，严重休克多明显升高。
►
血清电解质测定
血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能情况。
Байду номын сангаас
►
血清酶测定
血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶同功 酶测定能反应脏器、组织的损害情况。
►
病原学校查
在抗菌药物治疗前进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括厌 氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。 鲎溶解物试验(LLT)有助于内毒素的检测。
►
尿常规和肾功能检查
发生急性肾功能衰竭时，尿比重转为固定，尿/血肌酐值＞15，尿/血 毫渗量之比＜1.5，尿钠排泄量＞40mmol/L。

PL：磷脂；PS：多糖部分；HR：亲水性区域；LR：亲脂性区域； KDO： 2-酮基-3-脱氧辛酸（2-keto-3-deoxyoctonic acid）
内毒素的生物学活性
Pathways of Inflammation Induced by Microbial Factors
机制－神经－内分泌－体液
临床表现
神经系统：
1.Glasgow评分：昏迷评分7 2.瞳孔：固定，散大(除外药物影响)
血液系统:
1.急性贫血危象：Hb<50g/L 2.白细胞计数： 2×109/L 3.血小板计数： 20×109/L
临床表现
肾脏系统:
1.血清BUN：35.7mnul/L(100mg/dl) 2.血清Cr： 176.8mol/L(2.Omg/dl) 3.因肾功能不良需透析者
病原学
► 致病菌
革兰阴性细菌 冷休克
► 肠杆菌科细菌；绿脓杆菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等。
革兰阳性菌 暖休克
► 葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽孢杆菌等也可引起休克。
某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休 克。 易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、 肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)等。