消化内科教学查房 ppt

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胰腺炎诊断标准
❖ 1.突发持续中上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、腹胀。 ❖ 2.相关体征，重症可出现口唇紫绀、四肢湿冷、皮
肤花斑、腹腔高压、Grey-Turner征、Cullen征 ❖ 3.血淀粉酶、脂肪酶>3倍正常上限。 ❖ 4.影像学检查。 ❖ 腹痛剧烈，血淀粉酶或脂肪酶小于3倍正常上限的，
确认诊断应依靠影像学检查。 ❖ 淀粉酶值不能反映病情轻重。
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急性胰腺炎CT表现分级
A级：正常胰腺； B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大； C级：胰腺实质和周围炎症改变，胰周轻度渗出; D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单
个液体积聚；
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死， 胰腺脓肿。
A～C级为轻症胰腺炎；D～E级为重症胰腺炎。
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治疗
轻症急性胰腺炎经支持疗法、减少胰腺分泌 及抑制胰酶活性等可取得较好疗效。
重症急性胰腺炎必须早期发现，采取综合性 措施积极抢救（ICU）。
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❖ 抑制胰酶分泌的药物，生长抑素及其类似物（抑制外分泌）、 PPI（抑制胃酸）。奥曲肽停药时机？
❖ 抑制胰酶活性的药物，乌司他丁、加贝酯等， SIRS早期大 剂量乌司他丁（60万-90万u）
❖ 液体复苏药物 晶体液：胶体液2:1，速度3ml/Kg、h，林格 液优先，相比生理盐水可使SIRS减少80%，快速扩容6h内 完成
❖ 改善微循环，前列地尔、复方丹参 ❖ 糖皮质激素：SAP合并急性呼吸窘迫综合征，疗程？感染率？
争议。 ❖ 营养支持，肠内营养？3-5d？48h内？ ❖ 镇痛、抗生素应用（降阶梯）、益生菌、中药、
❖ 中度重症（MSAP）：伴局部或全身并发症， 可伴一过性器官功能衰竭（48h恢复）
❖ 重度（SAP）：伴有持续性器官功能衰竭 （>48h），可累计一个及多个脏器，主要心 血管系统、呼吸、肾脏。
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重症急性胰腺炎诊断标准
❖ 1.腹肌强直，腹膜刺激症状 ❖ 2.烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休
克症状 ❖ 3.血钙＜2mmol/l ❖ 4.腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水 ❖ 5.与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降 ❖ 6.肠鸣音显著减弱，肠胀气等麻痹性肠梗阻
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❖ 7. Grey-Tuner征或Cullen征。 ❖ 8.正铁血红蛋白阳性 ❖ 9.肢体出现脂肪坏死 ❖ 10消化道大出血 ❖ 11.WBC＞18×10*9/L及BUN＞14.3mmol/l，血糖
＞11.2mmol/l ❖ 对AP出现以上任何之一时，应拟诊SAP.
SAP的Ranson标准符合3项或以上、APACHEII评分 在8分以上，MCTSI>4分（D、E）。
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❖ 呼吸功能支持：吸氧、有创机械通气、氧饱 和度>95%；
❖ 肾功能支持：急性肾衰竭、液体复苏后、持 续12h以上尿量<0.5ml/Kg/h，根据病情选择 合适血液净化；
❖ 腹腔高压/腹腔室间隔综合征（ACS）>20mm
Hg，ICU监护、胃肠减压，无效剖腹减压手术
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后期并发症处理
❖ 胰腺假性囊肿：多在4周后形成，观察， >6cm持续增大或出现压迫症状，穿刺引流， 超声内镜
消化内科住培医师教学查房
急性胰腺炎
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病例特点:
❖ 患者男性，58岁。 ❖ 持续性腹部疼痛不适1天。 ❖ 查体：腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无
可触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴 性，移动性浊音阴性。 ❖ 10年前曾患急性胰腺炎1次，曾有胆囊结石， 后复查彩超结石消失。
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❖ 血淀粉酶442U/L、脂肪酶5158U/L。
❖ 腹部CT：符合急性胰腺炎表现，胆囊轻度炎 性改变，胆汁淤积性改变，考
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初步诊断：
❖ 急性胰腺炎（轻症，胆源性） ❖ 胆总管结石 ❖ 胆囊炎
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概念
❖ 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血 甚至坏死的炎症反应。
❖ 临床以急性上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发 热和血淀粉酶增高等为特点。
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血清淀粉酶：起病后6～8小时开始升高，48 小时下降，约持续3～5天；
尿淀粉酶：12～24小时后上升，下降较慢， 持续1～2周，受尿量影响。
血清脂肪酶 升高较迟，与24～72小时开始升 高，持续1～2周，对较晚就诊病例有参考价 值。
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病情评估
❖ 轻症（MAP）：无局部或全身并发症，无器 官功能衰竭，通常1-2周内恢复。
❖ 胰周血管并发症：胰源性门脉高压，下消化 道出血，脾切除。
❖ 消化道瘘：空肠瘘，结肠坏死、结肠瘘； ❖ 胰瘘：引流、外科手术。
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针对病因治疗
胆管结石：ERCP取石术，医源性胰腺炎的预防 高脂血症：甘油三酯>11.3mmol/L。低分子肝素、胰岛素联 合；血脂吸附、血液滤过 酒精：戒酒、复合维生素B、叶酸 代谢因素：高钙血症处理 免疫性：IgG4相关，激素应用 药物、感染等其他
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❖ 建议：12h内完成CT扫描，发病72h后完成 增强CT可有效区分胰周液体聚集和胰腺坏死 范围。
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鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔
溃疡病史，急性腹痛，腹膜刺激征，肝浊音界消失，X线 膈下游离气体。
胆石症和急性胆囊炎
B超和X线造影可鉴别。
急性肠梗阻
腹部X线检查有液气平。
心肌梗塞
心电图改变和心肌酶谱改变，血尿淀粉酶不高。