诚信体系表格模板

附件1：

企业安全生产诚信等级

评估申请表

申请企业：

申请行业：

申请等级：

申请日期：年月日

一、基本情况表

二、企业概况

三、企业诚信等级自评表

四、企业安全生产诚信等级自评明细表

五、填报说明

（一）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。“申请行业”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花爆竹等。

（二）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营围、企业规模（包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。

（三）企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

1、安全生产许可证复印件。（未实施安全生产行政许可的不需提供）

2、工商营业执照复印件。

3、安全生产标准化评审资料。

4、安全生产组织机构及安全管理人员名录。

5、工厂平面布置图。

6、重大危险源资料。

7、生产安全事故应急预案。

8、评估需要的其他材料。

附件2：

企业安全生产诚信等级

评估报告

申请企业：

评估单位：

评估行业：评估性质：

诚信等级：

评估日期：年月日

一、评估报告表

注：评估报告首页应由评估单位填写名称并加盖公章。A级企业省安委办审核，市（设区市）属B级企业市安委办审核。

二、评估工作人员及公正性声明

我们是昌黎县企业安全生产诚信等级评估小组的工作人员，为保证安全生产诚信等级评估的公正性与有效性，特做以下承诺：

1、本人与受评估方在过去两年不存在任何影响公正性的关系。

2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。

3、按照《省企业安全生产诚信管理办法（试行）》和《省企业安全生产诚信管理实施方案》，采取资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。

4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。

5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。

以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。

声明人签字：被评估单位：

签字（盖章）：

年月日年月日

注：此声明由评估小组负责人在会议上宣读，并请被评估方加盖公章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。

三、企业安全生产诚信等级评估明细表

四、评估附表

附件3：

A级诚信企业审核表

填报单位：（盖章）年月日

说明：审核表后附A级诚信企业评估报告。市（设区市）属B级诚信企业审核可参照此表。

附件4：

需调整诚信等级企业统计报表

填报单位：（盖章）年月日

说明：调整原因可加页

附件5：

B、C、D级诚信企业统计表

填报单位：（年月日