电切综合征

(2) 心率及心电图异常。TURS 早期出现心 率加快,往后可以出现心动过缓,心率较正常 水平下降10～15 次/ 分。心电图表现为窦 性心动过缓, p 波低平或消失,QRS 波增 宽,ST 段下移, T 波倒置,部分患者可出现室 性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常 可导致心衰。
(3)胸痛。有些病人在冲洗液开始吸收并且 血压(动脉压) 升高20～25mmHg 后出现胸痛 的症状。此种胸痛大多持续10分钟左右或当 动脉压降低后自行缓解,其机理尚不清楚。

(5) 少尿、无尿。少尿、无尿易发生于血钠明 显降低的病人,且病人术后常规进行膀胱冲洗, 症状常被忽视。
2、神经系统 (1) 皮肤感觉异常。 (2)一过性黑视。 (3)头部不适。主要表现为恶心、无意识行 动和行为混乱。当血钠低于120mmol/ L 时, 中枢神经系统受损进一步加重,可以出现肌 肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏 迷。就血管外吸收而言,其症状及血生化改 变与血管内吸收相似。但其起始较晚且过 程延长,且伴有下腹不适、胀痛等症状。




病例介绍 患者男性，85岁，70Kg，术前诊断：前列腺增生 症，7年前曾行膀胱造瘘术。术前细胞学、生化检 查未见异常，电解质在正常范围，ASAⅡ级，无 手术、麻醉禁忌，拟在连续硬膜外麻醉下行经尿 道前列腺电切术。 入手术室血压138/71mmHg，心率79次/分， SpO297%，开放液路。硬膜外麻醉经腰3-4穿刺， 向头侧置管4厘米，给予利布混和液（2%利多卡 因，0.75%布比卡因3 : 1）首次量13毫升，麻醉 平面T10～S，效果良好，手术历时1.5小时，术 中输液复方氯化钠500毫升，糖盐300ml，术中追 加利布混合液3.5毫升，术中麻醉平稳，手

明显改善。第二天复查血钠136.7 mmol/L， BUN 7mmol/L，CO2CP 22mmol/L，病人自 述无不适。第三天，病人生命体征平稳，无 麻醉合并症发生。
七、预防
①低压灌洗。在满足视野的前提下将冲洗液 高度降低，最高不超过心脏水平60 cm；一般 灌注压在7.5 kPa 以下；或在膀胱造瘘下手术； 术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片、血块 等堵塞，注意清洁电切镜内外鞘，避免冲洗 压力升高。 ②缩短时间。尽量将电切时间控制在60min 以内。
术顺利，经尿道冲洗5%葡萄糖注射液 2000mL，术中出血难以估计。术毕，患者 突然烦躁，神志清，但难以自控，血氧饱 和度降至80%，呼吸急促，血压 155/83mmHg，心率95次/分，腹涨，叩诊 呈鼓音，腹穿未见异常，超声提示肠管涨 气，听诊心肺未见异常。 立即进行如下处理： 1．急查电解质，同时面罩给氧； 2．静脉给予速尿20毫克，氨茶碱0.125克；

③彻底止血。及时电凝动脉喷血，术中开 放的静脉减少到最低限度。 ④避免损伤。避免误切深层包膜，避免包 膜穿孔及膀胱穿孔。 ⑤严密观察。术中严密观察患者意识、心 电、血压等，尤其对心肺功能障碍、凝血 功能差者，术中应定时检测血钠值。


⑥仔细记录液体量（灌注量与排出量），若 相差大于1000ml应暂停手术并急查电解质。 总之，只要提前预防TURS 的发生，严密 观察，早期发现，及时治疗，是可以保证 TURP 顺利进行的。

6．立即给予西地兰注射液0.4毫克，入小壶； 约二十分钟后，患者心率降为110次/分，血 压稳定为135/80mmHg左右，脱离面罩后 血氧饱和度维持在95%以上，病人平静， 自觉好转，安返病房。 术后随访：患者回病房后给予急查血常规， RBC 2.47×1012/L，Hb 73g/L，Hct 21.2%，遂给予2单位的浓缩红细胞液，患
TURS可在手术开始后15min即发生，也 可发生于术后24小时，发生率为7%~20% 且发生骤然，如处理不当，将危及患者生 命，因此应当充分认识TURS并防止其发生， 并掌握对TURS患者的抢救方法。
二、病因
产生TURS 最根本的原因是机体对冲洗 液的吸收。目前对冲洗液吸收的研究主要集 中在以下方面: 1. 冲洗液吸收途径:冲洗液进入体内的途 径有二条:一是经血管内途径吸收,即直接通 过被切开的前列腺静脉而吸收;二是经血管 外途径吸收,即在前列腺包膜穿孔的情况下, 冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被 吸收;或直接进入腹腔而被吸收,或经已切除 前列腺组织的包膜层吸收。

(4) 呼吸道症状。呼吸困难是TURS 的常见症 状,可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡 通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀 和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期 末,低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中 毒可以加重呼吸道症状,但只有当肺水肿或脑 病损害正常呼吸时血pH 值才会降到危险值。
2. 影响冲洗液吸收的因素:主要包括膀胱腔 内压力（其维持在15cmH2O以下时的灌洗液 吸收最少）、冲洗液的灌注压力（灌洗液袋 距离前列腺窦的高度限制在40cm),手术时间 (限制在一小时）,切除组织的量,被切开静脉 的数量和大小,解剖变异,手术技术等。
三、病理生理


1、血管内液体容量扩张。 2、血管内液体容量丢失。 3、 稀释性低钠血症。血钠是血清电解质中对冲洗 液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠 迅速下降到120mmol/ L 以下,临床上表现为恶心、 呕吐、肌无力、反应迟钝等症状,严重时可发生昏迷。 4、低渗透性。 5、代谢性酸中毒和血钾升高。
压升高、心动过缓等表现，尤其在术中灌 洗液出入量不平衡，中心静脉压有升高的 趋势，手术时间过长（超过90min)时，应 怀疑有TURS的可能，如急查血钠离子水平 显著降低则有助于诊断，如在灌洗液中加 入乙醇（0.5%~1%）作为标记物，则可通 过测定呼吸中的乙醇水平来估计灌洗液的 吸收。后者无创、敏感，能发现10min内 100~150ml液体的吸收，比频繁监测血清 钠离子浓度更实用。

五、诊断
虽然TURS的病因一样，但由于缺乏可预测的一致 表现，诊断比较困难。TURS的特点是血管内液体 容量转移和血浆溶质效应，所以监测血清钠离子浓 度和血清渗透性是TURP期间判断血管内液体容量 升高的最常用指标，如果书中或术后出现不明原因 的烦躁不安、恶心呕吐（腰麻及其引起的低血压也 可引起呕吐和恶心，与急性低钠血症引起者无法区 别）、呼吸困难、血
经尿道前 列腺电切 综合征 (TURS)
李娜
良性前列腺增生是前列腺的腺体和间质细胞过 度生长引起的非恶性腺体增长，40岁以上多见。经 尿道前列腺切除（TURP）是有症状的良性前列腺 增生的最常用疗法。但有时易发生经尿道前列腺电 切综合征(TURS)等并发症，其后果极其严重。现对 TURS的概念、病因、病理、临床表现、诊断、治 疗及预防等方面的进展分述如下。
六、治疗
TURS的治疗关键在于及时发现早期症状，一旦诊 断立即处理，支持疗法是处 理TURS的心血管系统、中枢神经系统 和肾脏并发症的最重要治疗方法。 1、立即通知医生可能发生TURS，尽可能快的完 成手术。 2、将灌洗液改为温生理盐水持续冲洗膀胱，以避 免低温和低渗透压升高。
3、排除多余的水分及纠正血钠水平。 4、利用药物失、使血容量升高。 5、血液稀释使红细胞携氧能力降低，肺水 肿则影响气体交换量，所以应加压给氧。 6、发生脑水肿时，应用甘露醇降低颅内压 及减轻水肿，并监测容量状态。 7、检查电解质、血气分析、血细胞比容、 凝血功能、血糖和血氨，根据结果进行相 应治疗。 8、应用无肾毒性的抗生素预防感染。
四、临床表现

TURS 的临床症状主要表现在循环系统、神 经系统的功能异常,其发生率及程度通常与冲 洗液的吸收量呈正相关。此外,还与患者的代 偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。

1、循环系统 （1）血压变化。TURS早期可因为冲洗液在短期 内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高,临床 表现为高血压,收缩压可在原有基础上升高20～ 60mmHg。一般高血压发生在阻碍期末,高血容量 最为明显的时候,持续时间一般为30 分钟。随着 病情的进展,病人进入泄漏期往往发生在TURP 术 末,低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有 50～70mmHg ,常伴有心动过缓。此时病人对治 疗反应较差,一些严重的病人可能会诱发心功能不 全。
前 列 腺 的 体 表 投 影
前 列 腺 的 生 理 解 剖
增 生 的 前 列 腺
镜 下 可 列见 腺增 生 的 前
前列腺电切
切下的前列腺标本
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一、基本概念
TURS 是因为在TURP 术中冲洗液（一般选用的 是5%的甘露醇电切液）经手术创面大量、快速吸收 （TURP病人灌洗液吸收量约为10~30ml/min,平均 吸收600~2000ml最多者可达8000ml)所引起的以稀 释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合 征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能 异常,出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、 低血压、少尿、惊厥和昏迷,严重者可引起死亡。

3．强痛定100毫克肌注；山莨菪碱10毫克， 地塞米松10毫克 入小壶； 4．再次静脉给予速尿20毫克； 此时，电解质回报血钠123 mmol/L，遂给 予3%氯化钠注射液300毫升静点，病人症 状渐有所好转。 5．继续静脉给予贺斯注射液500毫升，静 点甘露醇注射液250毫升，同时静脉输注 0.9%氯化钠注射液500毫升； 上述处理历时1.5小时，患者症状已基本好 转，此时心率150次/分。