误诊误治
[临床经验交流] 临床误诊误治（1-1）
本帖最后由 如血残阳 于 2010-8-17 16:16 编辑
根据基层实际情况，拟推出《临床误诊误治》栏目，敬请期待，也请圈友们积极提供素材，一起探讨！
生老病死是人类新陈代谢的自然规律，疾病是自然规律的重要组成部分，每人在一生的成长过程中，疾病或多或少的伴随你左右，影响着你的健康和长寿，工作和学习。有病就要医治，正确的诊疗方法和错误的诊疗方法是诊疗的两个方面，它对疾病的发展和治愈起着关键性的作用，而诊断和治疗是每位医生必须面对的，疾病又包含着轻病和重病，简单病和复杂病，常见病和多发病，还有急病、重病、顽症。所以，有病就要治疗，治疗就有可能出现误诊误治的错误，误诊误治是我们工作中经常遇到的问题，也是我们应该总结经验，认真研究，注意防范，尽量避免的课题，我们要做深入细致的研究，探索发现误诊误治的原因，给后人一些启示，避免他们走我们走过的弯路。随着科学技术的发展，新的诊疗技术和诊疗方法的不断涌现，使我们的观念也不断更新，我们的思维也在改变，有原来的不可治疗的疾病得到了治疗，不可治愈的疾病得到了治愈。然而，疾病也不是一成不变，也在发生着变化。如；我们当前所面对的H1N1甲型病毒，也每时每刻在发生着变化，也就是所说的变异，从病毒的发现地墨西哥，传播到他的邻国美国，由于病毒的变异，毒力的递减，还有环境因素、医疗水平、防控措施、等诸多方面的原因，而产生的结果亦不同，2009年6月4日的统计数字，墨西哥确诊H1N1病例5563人，死亡人数103人，美国确诊H1N1病例10053人，死亡人数17人，上述的因素，产生的结果也明显不同，新病种的出现，老病种的变异，疾病的复杂程度，诊断条件，医疗水平，服务态度，医院的综合实力，都是诊断疾病的先决条件。忽略了这些，误诊误治也就不可避免了。误诊学是研究误诊规律的一门科学。对误诊学的研究是一项长期深入细致的工作，造成误诊误治的原因很多，但不外乎以下三种因素：
1 已知性的误诊误治
就是我们对一种疾病达到了充分了解，诊断治疗轻车熟路，包括病因、临床症状、检查方法、治疗措施、等方面有着非常清楚的认识，通过多年的临床验证，认为采取的这些措施，诊断正确，治疗安全有效。但是有些医生对上述的任何一个环节没作细致的了解，或没作全面详细的检查，偏离了诊疗标准。有些是技术水平较低，对病情了解局部，不求全面，对疾病没做认真的分析和研究，没对相同的、相似的症状进行
鉴别。也许我们对原来的疾病了
解很全面，很细致，随着知识的更新，原来的理论被推翻，过去的诊疗方法本身就是误诊误治，科学的发展，使我们对人类、对疾病有了更近一步的认识，相同的疾病有他的共同性，也有许多特殊性，诸多的因素造成我们对已知疾病误诊误治。
2 未知性的误诊误治
是指我们对这些疾病根本就不了解，利用我们现有的医疗知识无法解释这些疾病、诊断这些疾病，这些疾病可能是早已存在的，每一个诊断方法和诊断设备的出现，都给这个疾病有了新的解释，但这个解释也可能就是一个局部，一个侧面，根本没有发现疾病的核心部分，主要部分，肿瘤的治疗方法，化疗、放疗、手术切除认为是当前治疗肿瘤的最有效的治疗手段，而肿瘤的发病原因依据我们现在的医疗水平还没有一个准确的定义，由于发病原因的不清楚，就造成了头疼医头，脚痛医脚，有些疾病社会发展过程中造成的，如化学、物理、生物、心理因素，造成了新疾病的产生，利用原有的治疗方法和设备无法作出正确的诊断，或利用现在的思维方法找他的相似、相同之处，然后套用摸索诊断和治疗，而这也是不可避免的误诊误治原因之一。
3 无知性的误诊误治
许多疾病是由于医生的不负责任，知识水平较低造成的，由于受教育的层次参差不齐，技术水平也就有高有低，还有所处的环境条件不同，从开始就对疾病的诊断偏离了方向，对疾病的真伪、主次、先后、轻重缓急没做判断分析，简单化思维、常规化思维、把诊断方向引向了歧途，有些就是医生本人没见过，或没听说过的疾病，也就不可能作处正确的诊断和治疗，这与医生的知识面、观察分析能力分不开的。这种原因通过不断的学习，努力提高医疗水平，树立高度的责任心，应该可以避免的。
误诊误治越来越引起社会的广泛重视，它已不仅仅是医疗界的一个范畴，它已延伸到其他领域，对误诊误治的研究还不够深入，误诊误治应作为一个学科，进入教科书。概念、误诊误治原因、类型、经验教训、避免方法、法律责任、等等作为教科书内容，使医学生们在上学期间就有了初步的认识。每位医务工作者都要树立高度的责任心和全心全意为患者服务的高尚医德，通过不断提高医疗水平，克服误诊误治的多种因素，使误诊误治现象降到最低。..................................................................
[病例讨论] 以案说法（2）——错误用药篡改病历
案件回放：
合肥钢铁集团有限公司职工医院涉嫌在退休职工张某的用药方面有过错行为，导致张某双侧股
骨头坏死，被合肥市残联定为二级残疾，而该医院随
后把张某的病历加以“修改”，张某诉至法院，近日合肥市中级人民法院判决该医院赔偿受害人近10万元。 张某系合钢公司线材厂退休职工，2000年2月开始因腰痛、左腿麻木在合钢医院住院治疗；2001年10月张某又因为腰痛再次住院，医院给其注射地塞米松磷酸钠；2002年4月至6月，张某因左腿疼痛再次入院，接受连续注射地塞米松磷酸钠，后被查出双侧股骨头坏死，此后张某在全国各地医院寻求治疗。 2004年2月张某诉至法院，认为医院错误用药，从而导致自己目前的身体状况；而且他还发现医院修改了自己住院的相关纪录，因而要求合钢医院和合钢公司共同赔偿其医疗费用、精神损害抚慰金等42万多元。 法院查明：2004年初，合钢医院对张某在2001年及2002年住院期间的两份医嘱单进行重抄，原始医嘱单被毁弃，并且因此改动了张某的住院病历档案，导致司法鉴定无法进行，推定合钢医院医疗措施不当，具有过错。
法院同时认定，医院2001年、2002年分别连续16天、6天注射地塞米松磷酸钠，由于长程使用该药会引起股骨头缺血性坏死，合钢医院无法排除两者之间的因果关系，故应当认定该医院在使用该药的医疗行为中存在过错并造成张某股骨头缺血性坏死。
据了解，《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
合法修改病案科学减少医疗纠纷
病案在法律诉讼中可作为评议、处理或判明责任的重要依据，在法律责任判定方面更是极其重要。一旦发生医疗纠纷，一份全面真实的病案记录可以作为有利的法律证据保护医疗机构和医务人员。然而临床上难免会产生病案不完整、不及时、不准确或笔误的情况。为此，首都医科大学附属安贞医院病案室孙玉昕等人总结了病案修改中需重点关注的事项。
上级医师在审核下级医师病历记录时，发现问题如需修改，应严格根据“不得采用刮、改、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的原则，用双线划在错字上进行修改，保持原记录的清晰可辨，注明修改日期并签字。出院诊断的确定与入院诊断会出现不符的情况，此时应在明确诊断后及时书写补充诊断及更正诊断，注明时间并由上级医师签字，保留原有记录。这种修改方式不仅可以得到法律的认可，同时也避免了医务人员在纠纷
中发生责任不清的情况。如遇死亡、抢救及疑难病历，在抢救结束后，相关医务人员应在
6小时内据实补记抢救记录，并注明时间。如发生医疗纠纷，医患双方要在同时在场的情况下封存病历。