欧洲高血压指南更新要点解读

欧洲高血压指南更新要点解读
第28届欧洲高血压年会（ESH 2018）现场，2018 ESC/ESH高血压管理指南（以下简称“新版指南”）正式颁布。

由于去年年底美国ACC/AHA高血压指南对高血压诊断标准的巨大变化引起的余波尚未消失，所以对新版欧洲指南的发布学术界给与了更多的关注，下面谈谈个人对指南更新的要点和意义的解读。

新版指南仍将“140/90 mm Hg”作为诊断界值
不同于2017 ACC/AHA高血压指南将高血压定义为≥>130/80 mm Hg，新版ESC指南关于高血压的定义和BP的分级仍沿用13年版标准没有变，为仍然是诊室血压SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg，血压的分级也未发生变化。

同时在欧洲指南中第一次增加了以动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBP）诊断标准。

虽然人群中流行病学调查血压超过115/75mmHg以上血压与心脑血管事件的发生即成线性关系，但目前在一般中、低危高血压患者中降压至130/80 mm Hg以下心血管事件降低获益的循证证据尚不十分充足，因此姜一农教授：美国指南将血压诊断界值定义为130/80 mm Hg受到一些广大质疑争议。

但130/80mmHg想来也也是有一定道理的，因为高血
压的更早期管理对于整体人群心血管疾病的预防应该具有一定积极意义，特别是年轻的血压偏高人群，如果以三十年为阶段干预的话，应该对减少减少事件有益。

也许再过十年随着证据累计增多，更低的高血压的诊断标准会得到广泛认可影响。

新版指南强调了诊室外血压监测这足以见得血压筛查及监测的重要性。

对血压的诊断、血压的管理都很重要。

ABPM具有很多优点，可提供更强的预后证据、可评估测量夜间血压、诊断白大衣和隐匿型高血压、获得患者日常生活中更真实的测量的是真实世界的血压数据等、可记录更多的信息（包括短期的血压波动性）。

HBP可排除诊室环境因素的影响，相对容易操作，也可获得患者日常较真实的血压，有利于血压的管理和诊断。

所以，新的指南增加了动态血压和家庭血压的高血压诊断标准。

可对患者进行充分的管理，易于重复，还可评价长期的血压波动性。

关于高血压的筛查和诊断，推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（但重度高血压患者，如3级高血压或高危患者除外），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压
另外，在高血压的危险分层方面增加了些危险因素，其中包括心率增快和高尿酸血症第一次作为危险因素被列入指南中。

心率增快是交感神经的兴奋的最简便的标志，在高血压心率增快的人群中，心血管事件和死亡均增加。

高尿酸血症也是同样，我们的研究也发现人群中高尿酸与颈动脉粥样硬化有关，特别是在多重危险因素并存时，如合并血脂异常时。

但心
率增快和高尿酸这两个危险因素干预后心血管事件下降的证据并不十分
充分。

推荐更加积极的降压策略
虽然本次新版指南没有改变标准，但却推荐了更加积极的治疗干预方案，体现了降压标准方面越来越严格的趋势。

纵观近年来高血压指南变迁可发现，世界对高血压危害的认识可度在不断提高，高危患者在
130-139mmHg要开始降压药物治疗，采取措施降低血压普通人群也要高血压患者要预防血压继续升高。

如低危患者血压为130/80 mm Hg时，可以不采取药物治疗，而只进行生活方式干预，。

但一位合并糖尿病、冠心病患者，如果收缩压达到135 mm Hg，必须采取干预措施。

我们不主张血压越低越好，但一定范围内血压低一点，可带来更多获益。

与以往指南相比，新版指南推荐更加积极的降压方案，主要表现为以下几方面。

1、在老年患者中采取更为积极的降压治疗，如65～80岁高危患者（合并心血管并发症或合并2～3个以上危险因素），对其1一级高血压药物治疗由IIb类推荐提升为I类推荐。

2、降压目标值方面更为积极，如新版指南推荐卒中的二级预防降压目标为120～130 mm Hg（我国指南推荐低于140 mm Hg），我个人特别赞同。

对我国这样一个以卒中为主的ASCVD疾病谱的特点，应该有更重要的意义。

而这方面其实既往也有一些临床研究证据，我国的FEVER研究结果也支持SBP低于
130mmHg或更低仍可减少卒中发生。

此外，合并糖尿病、冠心病的高血压患者仍然推荐≤130/80 mm Hg的降压目标。

对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者推荐130～140 mm Hg的目标值，合并心衰的高血压患者推荐120～130 mm Hg的目标值。

除降压目标值外，新版指南也对高血压控制的下限做出明确说明，如普通高血压患者血压不低于120/70 mm Hg，慢性肾脏疾病患者与65岁以上的老年患者血压不低于130/70 mm Hg，可见新版指南是比较细致周全的一部指南完善的。

建议大部分高血压患者都应选择联合治疗作为初始治疗方案
降压药物方面，ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂均作为高血压治疗的基础用药。

新版指南更强调建议大部分患者都需要起始联合治疗，优选单片复方制剂。

两种药物联合治疗不佳，则考虑三联方案，即ACEI/ARB+利尿剂+CCB，若效果仍不理想，则推荐四联治疗，加入螺内酯、β受体阻滞剂或α受体阻断剂。

从选药顺序来看，尽管新指南未明确将β受体阻滞剂从一线降压药物中剔除，但其使用顺序明显后移，在心衰、冠心病等患者中推荐β受体阻滞剂，除此之外并无其他推荐。

推荐3个月的达标时间
姜一农教授：新版指南推荐的达标时间基本是3个月，当然三个月达标是可以平稳降压，但这个时间对于某些患者可能稍微有点长，可以稍微
提前些。

已有证据表明三个月之内达标可以获益，如VALUE研究显示，1个月内降压达标可显著减少心血管事件，降低全因死亡率。

因此我认为，临床中情况较好的年轻患者可适当提前达标，如一个月或6周达标等。

欧洲高血压指南更平稳、更客观，更适合符合我国国情
2014年，JNC8高血压指南将60岁以上人群的血压目标值统一推荐为<150/90 mm Hg，同时，糖尿病与慢性肾病患者的目标值也随之放宽至＜140/90 mm Hg。

2017年，ACC/AHA指南又把目标值缩紧至
<130/80 mm Hg。

与之“大起大落”相比，欧洲指南采纳新的证据时比较慎重，更加平稳，更加客观，更偏向于教科书似的指南。

欧洲指南的面面俱到，表现为可以为临床实际中遇到的问题在指南中基本都可以找的困难提供切实可靠的参考依据。

我国近年指南的制定中，各位专家的意见也是积极、慎重和考虑符合国情和临床实践，在各国高血压相关指南比较中，欧洲高血压指南比较符合我国国情，对我国的高血压防治工作有很好的借鉴作用。

而且明确各个情况的目标值，不仅考虑靶器官保护，还避免血压下降过低过快导致的血流动力学障碍，我国指南与欧洲指南具有较多相似之处，期待我国高血压新指南尽快面世。