肾病科血透室品管圈培训课件

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透析中上厕所真因解析
框内表示 投票选出 的真因
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对策拟定（一） 当之处，请联系本人或网站删除。
问 题 原因分析 点
对策方案
业务不熟
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圈组伙伴
辅导员：尚永霞
圈长：张琴
圈员：汪 丽、赵焕林、王桂云、 史丽娟、 李 宁 赵娜
我们的团队
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透析中上厕所 透析中患者吃饭 穿刺有点血痂 物品准备不充分引起针头不固定
其他 合计
数量
9 4 3 3 2 1 0 22
百分比
40.9% 18.2% 13.6% 13.6% 9.1% 4.5% 0.0%
累计百分比
40.9% 59.1% 72.7% 86.4% 95.5% 100.0% 100.0%
要因分析 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。
透析中上 厕所原因
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穿刺过深真因解析
框内表示 投票选出 的真因
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高凝状态真因解析
框内表示 投票选出 的真因
操作不当
穿刺技术欠
人为因素
吃饭
透 析
穿刺点有血痂
缺穿刺过深
患者
患
者
上厕所
内
漏
高龄状态
发
内漏栓塞
生
下机压迫过久
疼
局部感染
痛
疾病因素
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活动前原因柏拉图
缺失项目数量 累计百分比
护肾圈活动前缺失项目原因柏拉图
标准化
检讨改进 成果发表
2015年1月
负责人
3周 4周 1周 2周 3周 4周
尚永霞 张琴 汪丽 史丽娟 王桂云 汪丽 赵焕林
李宁 尚永霞 史丽娟 李宁
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现状把握
患者测量体重及生命体征
医生开透析医嘱
执行医嘱设置透析参数
8
提高患者生活满意度 史丽娟 3.7
3.3
3
3.7 13.7 6
提高患者对床单位清 汪丽 4
3.3
3.3
洁满意度
3
13.6 7
降低患者穿刺疼痛感 史丽娟 3.3
4
3.7
3.3 14.3 5
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选择理由
基
准备物品
本
判断内瘘成熟度找穿刺部位
流
用碘伏消毒穿刺部位进行穿刺及上机操作
程
定时观察透析指征记录并发症
图
透析后进行消毒拔针
进行内瘘护理宣教
结束本次透析
框内为本次活动 的重点步骤
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原因
缺失项目
穿刺过深 患者高凝状态引起
9.2 件/周
目标值
设定理由：
目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改
善重点*圈能力） =22-（22*72.7%*80%
） =9.2件/周
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解析
穿刺过深 原因解析
发生内漏疼痛 原因解析
高凝状态 原因解析
100.00%
20
90.00%
80.00%
15
70.00%
60.00%
10
50.00%
40.00%
30.00%
5
20.00%
10.00%
0
0.00%
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目标设定
25
20
15
10
22 件/周
5
0 现状值
降 幅 58 %
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寓意
• 圈名：护肾圈 • 关爱肾脏，呵护健康
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圈徽
寓意： 两边绿色柳树枝代表健康与平安 中间的双手代表肾病科全体医护 人员的双手托举着两个红色的肾 脏。
提高肝素使用技术 尚永霞 4.3
可行性 4.7 3.3
迫切性 3.3 4
圈能力 4 3.3
总分 17 14.9
排序 选定
1
☆
4
降低护理差错发生率 王桂云 4.7
3.3
3.7
3.7 15.4 2
降低双腔导管栓塞率 李宁 4.7
3.3
4.7
2.3
15
3
提高物品管理制度 赵焕林 2.7
3.3
2.7
3.3
12
AB CDE
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计划表
l 注释 虚线：预定进度 实线：实际进度
名称
时间 2014年11月
2014年12月
1周 2周 3周 4周 1周 2周
主题选定
计划拟定来自百度文库
现状把握
目标设定 解析
对策拟定
对策实施与检 讨 效果确认
定期进行业务知识演 讲
制作护理培训小册
定期对护士进行考核
穿 刺
制作患者宣传小册
过
血管不佳 采用有效的穿刺方法
深
保护血管
胶带遇碘 伏失去粘
性
使用棉签擦干后粘贴 制作护理培训手册 多粘贴一些胶带
评价
可
圈
行
能
性
力
32
29
35
37
32
36
主题选择
01
02
08
需要解决 03
的护理质
量问题
07
04
06
05
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评分选定
项目 分数
1 3 5
上级政策
没听说过 偶尔提起 常常提醒
可行性
不可行 一般 高度可行
迫切性
圈能力
半年后再说 明天再说 争分夺秒
需多人配合 需一人配合 可自行完成
l本圈采用头脑风暴法，充分发挥各成员主观能动性，采用5、3、1分制打分标 准主题评价法，对以上8个主题进行评分选定
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评价表
内容 评分主题
提案人 上级 政策
降低患者内瘘疼痛发 张琴 5 生率