高血压脑出血的外科治疗
外科治疗高血压脑出血体会
外科治疗高血压脑出血的体会【摘要】目的：探讨外科治疗高血压脑出血的治疗。
方法：对我院376例高血压脑出血患者进行不同方法的手术方式。
结果：外科手术方法治疗脑出血，具有效果好、疗程短、致残率及致死率低等特点。
对于有手术适应症的患者应早期应用外科治疗。
【关键词】高血压脑出血；手术方式高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高。
外科手术治疗是其重要的治疗方法之一。
其中手术方法包括开颅去瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿抽吸引流术及脑室外钻孔引流术等。
1一般资料就我院2009—2010年收治376例高血压脑出血患者，其中男206例，占54.7％，女170例，占45.3％。
年龄38～81岁，平均59岁。
血肿量均≥30ml，其中皮层出血38例，占18.4％，基底节区出血122例，占59.2％，丘脑出血18例，占8.7％，小脑出血8例，占3.8％，脑室出血20例，占9.7％。
2治疗方法2.1 对发病急临床症状明显、出血量大、中线移位或着已经脑疝的患者，采用开颅去骨瓣减压血肿清除术，可迅速达到减压、清除血肿的目的，而小脑出血亦多采用此方法。
本组有109例采用此方法。
2.2 小骨窗开颅血肿清除术，即采用小骨窗根据头颅ct定位，避开wernike区等重要功能区。
选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm 直切口，乳突撑开器撑开头皮，用做直径3.0 cm左右的小骨窗，选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下切开2 cm左右皮层，尽量清除血肿并适度止血。
本组例病例39。
2.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，根据头颅ct颅骨钻孔，选择穿刺针。
局麻下钻入达到血肿腔，吸除部分血肿，置引流管，注入尿激酶3万单位，闭管2-3h后开放，配合脱水剂。
以后每日1次，3～4天拔管。
本组有38例采用此方法。
2.4 对原发脑室出血或其他部位脑出血破入脑室、脑室铸型的患者采用脑室外钻孔引流术。
根据情况采用单侧或双侧穿刺外引流，术后经外引流管注入尿激酶以溶解血肿，尿激酶应用3-5万单位，并适时配合腰穿放液，本组有20例采用此方法。
高血压性脑出血诊断与外科治疗课件
诊断与鉴别诊断
• 脑出血的诊断不难。对于中老年人，特别是有高 血压史者，根据其突然发病，迅速出现颅压增高 和相应神经功能缺失的特点，应高度怀疑本病。 而CT和MRI的应用则可对高血压脑出血做出快速 而准确的诊断。 • 脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极为 相似，在CT普及之前，脑梗死与脑出血的误诊率 较高，随着目前诊疗水平的提高，CT检查后基本 能明确诊断，但仍需要进行仔细慎重的鉴别诊断。
• （二）手术治疗 • 高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死 率较高。近年来由于CT在临床上广泛应用，已使高血压 脑出血的诊断变得迅速、准确。外科技术的发展，高血压 脑出血的手术适应证不断拓宽，手术精确性不断提高，目 前，中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗，并已成 定论。早期手术清除血肿可以使病死致残率显著降低。 • 手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经 元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病 理变化，打破威胁生命的恶性循环。
• 3、脑干出血：脑桥是脑干出血的常见部位， 约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生 命中枢，这种类型的出血病情相当危重， 大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、 呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃 疡，中枢性高热等，多数病人在发病后不 久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48 小时内死亡。
• 4、小脑出血：小脑出血约占脑出血的10% 左右，小脑位于后颅窝，出血大于10ml即 有手术指证。发病后可出现小脑功能受损 表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁 呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢 体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑 桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小 脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑 室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑 积水，必要时需要手术治疗。
高血压脑出血的定义、临床表现、治疗及病例分析
高血压脑出血的定义、临床表现、治疗及病例分析一、高血压脑出血的定义及流行病学资料高血压脑出血又称脑溢血，是指由于原发、继发或特殊性高血压患者发生了原发于脑实质内的出血性疾病。
高血压脑出血（HICH）发病急，病情重，病死率高达40％～50％，病残率占生存者的大约50％～85％左右，其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。
二、高血压脑出血的临床表现高血压脑出血大多在白天活动的情况下发生，在发病前数天或数小时可有头痛、肢体麻木、精神改变、嗜睡等前驱症状。
发病前的诱因多有体力或脑力的紧张活动，或情绪激动等。
发病急骤，常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识丧失及血压升高。
三、高血压脑病的内科和外科治疗内科治疗的五大原则：1、有效控制血压在安全范围：急性高血压脑出血患者的血压常明显升高，有部分患者血压可能会在数天后自动下降。
大部分患者血压会持续处于高血压状态，主要原因是在原有的高血压基础上，应激和颅内压升高是脑出血急性期血压升高的重要原因，特别要是高血压可引起血肿继续扩大、血肿周围水肿，增加再出血的风险；2、将血糖控制在理想范围：高血压脑病的患者，由于应急状态可能出现血糖异常增高，有研究显示入院时血糖高的高血压脑病患者的预后较差，死亡风险增加。
但也有研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能增加患者死亡的风险。
相对来说患者发生低血糖的危险性要比高血糖还要大。
因此，临床治疗时切记过度降糖治疗；3、积极降温治疗：大部分脑出血的患者，尤其是基底节和脑叶出血患者发热的发生率高，特别是合并脑室出血的患者。
发热的脑出血患者预后差，积极采取局部亚低温治疗可明显减轻患者局部脑水肿并有利于促进神经功能恢复，明显改善预后；4、及时抗癫痫治疗：脑出血后继发癫痫常发生在急性期，发生率为5％～15％，应适当给予抗癫痫治疗，有的患者在脑出血后2～3个月再度发生癫痫样发作，应按癫痫常规药物治疗；5、脑水肿的处理：脑出血患者常有颅内高压，主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。
高血压脑出血62例的外科综合治疗体会
炎克雷伯菌耐药性分析［ ． Ｊ实用医技杂志， ０ ， （） ８３ ． ］ ２ ７１ １３ —９ ０ ４ ： ［］ 方平， ５ 潘晓龙， 周东升． 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌耐药机制研究
［． Ｊ 中国抗生索杂志，０７３（） ４ ・４ ． ］ ２ ０，２４： ５２ ８ ２
［ ＷａｇＳ ， ｅｇ ６ 】 ｎ ＨＳ ｎ ． ｈｎ Ｙ甙ａ．ｅｌ ｅｒ ａｓｃ ｔ ｔ ｅｋ ｈ ＷＨ， ａｇ Ｃ Ｙ １Ｉａｈａ — ｏｉｅ ｏ ｂ ａ Ｉ ｔ ｅｓ ａｄｕｒ －
高血压脑出血６＇ 的外科综合治疗体会 ２１ ￣ Ｊ
辛续伟 柳 浩然 昊海权 韩 冬
（ 广东公安边防总 队医院神经外科 ，广州 广 东５ ８２ ） １０ ９
【 要 】 高血压 脑 出血 是 临床 常 见的 危重 急症 ，是 老年人 的常 见病 、 多发 病 ，病死率 占脑 出血 性疾 病 的首位 ，采 用外科 手 术清 除血肿 ，是 摘 重要 的治疗 手段 。现 将 ２ ０ ０８年 ９月至 ２ １ ００年 １ ０月 ６ 高血 压脑 出血 患者 外科 综合 治疗 结果 报道 如下 。 ２例 【 关键词 】 高血 压 脑 出血 中图分 类号 ：Ｒ ４ ． ７３ ３ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１７ － １４ （０ １ ２ ０７ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）２－ ２ ３ ０
昏迷伴脑疝 ４ 例。入院后头颅Ｃ 检查显示：大脑皮层下出血 ３ Ｔ 例，脑
基底 节区出血 ４ ，丘脑部 出血 ６ ， 底节区 出血合并破入脑室 ６ ８例 例 基 例 ，出血量 １￣ ５ ｍＬ ５ １０ ，平均 ５ ．ｍＬ ８ ６ 。其 中发病后 ６ 内手术 １ 例 ， ｈ ６ ６２ ｈ ￣ ４ 内手术 ４ 例 。 ６ １ ． ２治疗 方法 １． ． １钻颅血肿 穿刺引流抽吸术 ２
高血压脑出血外科治疗(汇总).ppt
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
少。
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手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术
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新技术
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适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
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1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
•小脑出血的量一般在10-30ml之间 •因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。
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Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:
(1980)
①小型血肿的最大直径 等于或小于2cm ②中型血肿的最大直径 为2-3cm ③大型血肿的最大直径 大于3cm。
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Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限， 全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶 化，应及时手术。
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。
②早期手术 (即在出血1-5天手术)
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
– Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室
充填脑室或脑室系统铸型
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【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
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二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
高血压脑出血的外科治疗和护理
５ ． ３ 防针刺 伤安 全 型 留置针 具 有专 利 的尖 端设 计 和 处 理。 减少穿刺时的阻力 ， 保证成功 的血管穿刺 ； 柔软 的内管使 患 者感 觉更舒适 ； 具有 良好 的生 物相容性 ， 减 少并发 症能达 到较
【 ｌ 】 代莉莉深 静脉血栓形成的预防及护理进展叨 ． 实用护理杂志 ， ２ ０ ０ ２ ， １ ８
（ ２ ） ： ５ ５ ．
（ 收稿 日 期： ２ ｏ １ ３ － ｏ ６ 一 Ｏ １ ）
高血压脑 出血的外科治疗和护理
石 丽 （ 西 山煤 电集 团公司职工总医院， 山西 太原 ０ ３ ０ ０ ５ ３ ）
■ 鬯密窳
护理 。
为原则的现代输 液理念 ，及时为患者提供有效的用药通道 ， 保 针头滑脱 最大 的后果就 是 出血 ，除造成
４ ． ５ 针头 滑脱
护患者血管 ， 提高 了护理质量 ， 使护患关 系更加融 洽。
参 考文献
局 部大块皮 下瘀 血之外 ， 还会给患者造成 心理上的 阴影 。如进
２ 治 疗 与 护 理
液治疗 ， 可有 效地避免护士操作时发生针刺伤。 ５ ． ２ 无针接头 的分隔膜采 用光滑 的曲面设计 ，可快 速彻 底地 清洗消毒 ， 没有边 缘缝隙 ， 使细 菌不易定植 ， 通畅 的流径 ， 细菌不易接种 ， 且保证高流速 。 从 而降低 了感染率 ， 保证了患者
治疗安全 。
４ １ 例 患者行手术 治疗 ， 其余 １ ６例患者行保 守治 疗 ， 主要 治疗措施有 ： 控制血压 ； 消除脑水肿 ； 止血 、 抗感染 治疗 ； 营养支
高血压脑出血的外科治疗进展
・综高血压脑出血的外科治疗进展中国医科大学附属第四医院（１１００３２）韩斌赵宪林高飞王庭忠赵文琚高血压脑出血（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒａｇｅ，ＨＩＣＨ）是指高血压导致的脑实质内（包括脑室）出血，已成为危害人类健康的常见疾病。
ＨＩＣＨ具有发病急、病情重、病死率高（４０％～６０％）、病残率高（占生存者的５０％～８５％）等特点［１］。
致残和死亡的主要原因为急性血肿的占位压迫及血肿代谢产物对脑组织损害。
外科治疗目的要清除脑内血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿，降低颅内压。
选择适当手术治疗方法，可降低致残程度和病死率。
提高生存质量。
现就外科治疗ＨＩＣＨ的手术方法及相关研究进展综述如下。
ｌ历史回顾ＨＩＣＨ的外科治疗最早始于１９０３年。
由Ｃｕｓｈｉｎｇ提出大脑开颅清除血肿的手术治疗方法。
但早期手术效果并不理想。
２０世纪７０年代随着ＣＴ的问世和手术方式的改进，神经外科医生重新认识到ＨＩＣＨ外科治疗的可行性，并取得很大进展Ｒ’３］。
以后陆续出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术和内镜血肿清除术等外科治疗方法，并在手术器械等方面做了进一步改进。
１９８９年Ｂａｃｋｌｕｎｄ等报道了立体定向技术抽吸脑内血肿．１９８９年Ａｕｅｒ等应用神经内窥镜清除脑内血肿获得成功．近年来我国基层医院广泛开展的微创穿刺技术，也逐渐积累了丰富的经验…。
临床实践表明，脑出血后如能及时有效清除血肿、减少脑组织继发性损伤，与保守治疗比较可明显降低致残程度和病死率，提高ＨＩＣＨ患者预后生存质量。
２开颅手术治疗高血压脑出血早期手术清除血肿能降低颅内压。
减轻脑水肿。
降低血液和血浆产物的毒性作用。
阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。
手术方式可分为骨窗开颅血肿清除术和微骨窗开颅血肿清除术。
２．１骨窗开颅血肿清除术：此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；术中直视下应用双极电凝．止血可靠；术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压矗］。
中等量高血压脑出血外科治疗方法选择(全文)
中等量高血压脑出血外科治疗方法选择（全文）【关键词】高血压脑出血;小骨窗开颅;大骨瓣开颅;外科疗法高血压脑出血是临床常见急症之一，外科手术作为主要治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，尤其是对中等量高血压脑出血的外科处理。
尽管采用大骨瓣开颅血肿清除术可及时清除血肿，并可同时去除骨瓣以积极充分减压，但其是否可明显有效提高外科疗效，降低临床死亡率，改善临床预后尚存在较大争议。
我们回顾性分析本院121例中等量高血压脑出血患者的临床资料。
依据患者颅内血肿量，设计个体化手术方案，系统地观察78例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，并与同期43例采用大骨窗开颅血肿清除及去骨瓣减压术治疗的患者临床疗效进行比较，为中等量高血压脑出血的外科治疗方法选择提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料2000至2009年本院共收治中等量高血压脑出血患者121例，所有患者均经头颅CT确诊，出血量按多田公式计算，出血量30～60 ml。
随机分为小骨窗开颅术组(78例)和大骨瓣开颅术组(43例)。
采用Scandinavian中风量表对2组患者性别比、年龄、出血部位和出血量、术前GCS评分进行测定，差异无统计学意义(P＞0.05),2组患者临床资料均衡，具有可比性。
见表1。
表1 2组术前一般资料比较1.2 手术方法所有患者均在发病后早期(＜24 h)接受手术治疗。
小骨窗开颅术组：根据头颅CT轴位扫描最大血肿层长径和血肿层厚度值，设定骨窗范围：骨窗大小=最大血肿层长径的1/2×血肿层厚的3/5。
骨窗大小一般为：(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。
大骨瓣开颅术组：常规额颞骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。
硬脑膜呈放射状或D形切开，常规清除血肿后血肿腔引流，减压缝合。
血肿破入脑室时在血肿清除后放置脑室引流管。
1.3 评价指标(1)手术时间;(2)术中输血量;(3)血肿清除满意率;(4)病死率;(5)术后并发症;(6)预后。
高血压性脑出血外科治疗
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
高血压脑出血外科治疗课件
•高血压脑出血外科治疗
•21
手术方法
50年代为外科治疗的开拓期，死 亡率50%，内科治疗一统天下，60年 代为研讨期，70年代为完成期，CT问 世，开展传统开颅血肿清除。
愈后
功能恢复通常采用ADL分级法进行 I级：完全恢复日常生活。 II级：部分恢复或可独立生活。 III级：需人帮助，扶拐行走。 IV级：卧床，但有意识。 V级：植物生存状态。
•高血压脑出血外科治疗
•28
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%， IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的
•4
由此可见随着外科手术技术的不断提 高和设备的改进及人们对脑出血认识的提 高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了 病人的生存率，降低了致残率。目前外科 手术治疗高血压脑出血已被人们所接受， 是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。
•高血压脑出血外科治疗
•5
二、病因与病理
•高血压脑出血外科治疗
•6
高血压脑出血主要病理基础是高血
意识障碍等。
•高血压脑出血外科治疗
•17
五、分级：
I级 轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。
II级 中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有 轻度不等。
III级 重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳 孔散大，有明显的生命体征紊乱。
•高血压脑出血外科治疗
•18
六、手术适应症
1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑 出血，应考虑手术。 2、大脑半球出血>30毫升，小脑出血>10毫升，即 有手术指征。 3、出血量在10—30毫升，由于血肿造成严重瘫痪 和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。 4、I—II级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出 现颅内压增高或脑疝者。 5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。
高血压脑出血的外科治疗66例体会
１ ， ３例 手术死亡率 ２ ． ％ ， 会生活 能力 ４０ 社 正常 ３ ２例 （９ ３ ） 有 自理生 活能力 或 ５．％ ， 部分生 活 自理 能 力 者 ８例 （ ４ ８ ） 病 １． ％ ，
０ ３５ １７０内蒙古凉城县人 民医院脑外科
摘
要 目的 ： 结 高 血 压 脑 出血 的 治 疗 总
高 血压 脑 出血 的外 科 治疗 ６ ６例体 会
多器 官衰竭 。手术 治疗 ５ ４例 ， 中死 亡 其
尚俊 久
并发症 的发生 、 发展极为重要 。 治疗 ： 高血压脑出血的治疗分为非手 术治疗和手 术治 疗两 方面 。手 术治 疗 的 目的主要是清除血肿 、 止血 、 降低颅 内压 ， 解除脑疝 的发生 和发展 ， 善脑 血循 环 ， 改
半 昏迷病人应争取在超早期清 除血 肿 ； ② 脑室 内血肿 充填 或铸型 者应采 取积 极 的 手术行双侧 脑室外 引流 术 ； ③脑 出血后 ，
出现一侧瞳孔散大 、 光反应消失等小脑幕 切迹疝表现 时 ， 无手 术禁 忌 ， 尽快 手 如 应 术； ④手术后 病情 一度 好转 ， 但经 一定 时 间后症 状又 逐渐 加重 ， Ｔ扫 描确 定有 血 Ｃ 肿形成 者应 再次 手术。高血 压脑 出血 病
脑 出血 治 疗 体 会
关 键 词 高血 压
０８． ７ ０１
进入 深 昏迷状 态 ， 压极 度升 高 ， 即恶 血 迅
ｄｉ１ ． ９ ９ｊ ｔ ｎ １０ —６ ４ ． ０ ９ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２０ ．
化、 濒危 ； ③起 病情 况同第一种相似 ， 但意
识 障碍及肢体瘫痪 程度逐渐加重 ， 颅内压
经验 。方 法 ： 顾 分 析 高 血 压 脑 出血 ６ 回 ６
高血压脑出血外科治疗论文
高血压脑出血的外科治疗探讨摘要：探讨高血压脑出血外科手术时机、方式及疗效。
对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率。
关键词：高血压；脑出血；外科治疗【中图分类号】r6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0221-01高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。
各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。
近年来，ct动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。
另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。
并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。
高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。
近年来由于ct在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。
1手术适应证手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。
由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。
根据我们的经验，综合以下几点考虑：（1）意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。
根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。
五级为：1级：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语；2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；3级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；4级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大；5级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。
高血压性脑出血外科治疗
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
高血压性脑出血在外科手术治疗的护理
士垦垦荭担由2Q Q8主2旦笙§鲞茎12塑鱼女i4￡Q￡￡h!堕M￡尘亟盟，§￡P!!婴b笪2Q Q8，№!§，巡Q：12中西医结合治疗胆汁返流性胃炎25例武玉君【关键词】胆汁返流性胃炎中西医结合治疗中图分类号：R573．3文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)17．0303-01胆汁返流胃炎足消化系统的一种常见病。
我们自2003年以来，应用中两医结合治疗胆汁返流性胃炎25例，现报道如下。
1临床资料1．1一般资料患者25例，男16例，女9例：年龄24--60岁，平均42岁。
病程6月～5年。
1．2诊断标准根据文献Ⅲ标准制定25例患者均具备下述条件：(1)持续频发上腹隐痛或灼痛，餐后加重或不缓解，反复出现恶心，呕吐，暖气等。
(2)体征有上腹部剑突下触压痛或深压不适感。
(3)胃镜检查证实胃粕膜有弥漫性充血水肿，并且有胆汁返流液。
2治疗方法2．1西药予荧沙比利片5m g，每日3次口服，威地美征0．5m g，每日3次口服。
常规治疗扣6周。
2．2中药化脓煎加减(陈皮99，紫胡69，郁金99，当归99，芍药99，丹皮69，山栀99，黄连69，姜半夏99，绿萼梅69，甘草39)；上腹部痛甚者加延胡索99，川楝子69：呕吐甚者加生姜69，姜竹菇99；反酸明显者加乌贼骨129；纳呆其者加鸡内金99。
每日一剂，水煎服，早晚分服。
常规治疗4~6周。
3疗效标准和治疗结果3．1疗效标准根据文献…标准制定。
临床治愈：临床症状消失，胃锐检查胃{：占膜炎症及胆汁返流消失；显效：临床症状消303失，胃镜检查炎症明显好转，胆汁返流明显改善；有效：症状减轻，胃镜检查炎症有减轻，胆汁返流减少：无效：临床症状无减轻，胃镜检查无变化。
3．2治疗结果本病25例，经和6周中西医结合治疗，治愈5例(20％)，显效12例(48％)，有效6例(24％)，无效2例(8％)，总有效率95％．4讨论胆汁返流性胃炎是幽门括约肌功能失调所引起的胆汁返流入胃，破坏胃粘膜屏障而引起的一种胃炎。
56例重症高血压性脑出血患者的外科治疗
Ｊｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ａ ｄｃ ｌ ｌ ｇ ｏ ｔｆ ｎ ｒｅｓ ｏ ｒａ ｎ ｎＭｅ ｉａ ｌ ｅｆｒＳａ ａ ｄ Ｗｏｋ ｒ ｏ Ｃｏ ｅ ・６９ ・ ７
５ ６例 重 症 高血 压 性 脑 出血 患者 的外 科 治 疗
杨 超
（ 江 市 第 四人 民 医 院 脑 外 科 ， 镇 江苏 镇 江 ２ ２０ ） １０ ０
血 进行 积极 预 防 ； 强患 者 的早期 功能 锻炼 。 加
１ １ 临床 资料 共 选 择 该 院 收 治 重 症 高血 压 脑 出 ．
血 患者 ５ ６例 ， 中 男 ３ 其 ０例 ， ２ 女 ６例 ， 龄 ４ 年 １～８ ２
岁 ， 均年 龄 为 （ ２ ６土１ ． ） ， 平 ５． １ ２ 岁 就诊 时 间 为 ０ ５～ ． ２ 。全部 患者 中 ３ ４ｈ ９例壳 核 出血 ， ６ ． ％ ，３例 占 ９６ １
管 壁上 发生 玻璃 样 或 纤 维 样 变性 和局 灶 性 出血 、 缺
血 和坏 死 ， 弱 了血 管 壁 的 强 度 ， 削 出现 局 限 性 的扩
张 ， 可形成 微 小动 脉瘤 ， 并 而在 血 压突 然上 升 时病变 血 管 出现破 裂 而造成 ， 病死 率及 致残 率较 高 ， 其 属于 中老 年人 的 常 见 病 和 多 发 病 之 一 ¨ 。随 着 人 们 生 活方 式 的改 变 ， 年 来 高 血 压性 脑 出血 的发 病 趋 势 近 逐 年 上升 ， 并且 也 出现 一部 分年 轻患 者 ， 以越来 越 所
路 ， 行 单 侧 皮 瓣 切 口 ； 层 下 出 血 患 者 针 对 血 肿 部 位 选 取 最 佳 的 手 术 切 口 ； 核 出血 患 者 ， 部 予 以 选 取 改 良翼 进 皮 壳 全 点 切 口 ， 颞 中 回切 开 脑 皮 层 进 入 血 肿 腔 ， 对 术 后 患 者 的 疗 效 进 行 评 定 。 结 果 死 亡 ４例 ， 中 ３例 为 晚期 脑 从 并 其 疝 ， 例 于 术 后 ２ｄ后 出 现 再 次 出血 ， 抢 救 无 效 死 亡 。 对 余 患 者 进 行 随 访 ， 死 亡 。 根 据 Ａ Ｌ分 级 法 ：Ｉ 为 １ 经 １例 Ｄ 级 １％ ， ５ Ⅱ级 为 ２ ％ ， 级 为 ２ ％ ， ７ １ １ ９ １ 为 ２％ ， 级为 ３ 。结论 Ｖ级 ６ Ｖ ％
高血压脑出血外科治疗体会
床 资料 进行 回 顾性分 析 。 果 开 颅血 肿清 除术 组 、 创组 、 骨 窗组的 良好串 明显 高于平 均值（ ＜０ ０）脑 室外 引流组 的病 死率 明 结 微 小 Ｊ ．５； ｐ 显 高于平 均值（ ｐ＜ｏ０）结 论 高血 压脑 出血外 科手术 应根 据不 同病情 选择 不 同手术 方式 ， ．５。 积极地 防治各 种 并发症 ， 才能有效地 降低
临床 医 学
ＣＡＲＮＤＬＥ Ｅ墨固暑 Ｈ Ｅ Ｉ Ａ Ｎ —■ ｌ ｏＧＥＡ—Ｔ Ｔ Ｎ ｌ ＣＴ Ｍ ■ 窖 Ｆ Ｍ Ｒ
高 血 压 脑 出 血 外 科 治 疗 体 会
吴 昊
（ 原市 前 郭 县 医院 脑外 科 吉林 松 原 １ １ ｏ ） 松 １ ｏ ３
【 要ｌ 摘 目的 总 结高血 压 脑 出血 不 同外科 治疗方 法及 疗效 。 法 对２ ０ 年 ３ ￣２ ０ ． １ 月问６ 例 高血 压 脑 出血 患者 的手术 临 方 ０ ５ 月＿ ｏ ８ －２ ｑ ２
不破 入 脑 室 、 壳核 出血 发 展 到 内囊 的 前 后 肢 、 累及 丘 脑 或 丘 脑 下
微 创 手 术 、 骨 窗 术 和 脑 室 外 引流 术 ４ 小 种外 科 治 疗 方 法 。 一 个 方 每
法 有 着 各 自的 优缺 点 和 禁 忌 证 ， 能 将 所 有 的 患 者 简 单 划 一 ， 不 要 根 据 患 者 的 具 体 情 况 仔 细 区分 ， 便 能 够 采 取 个 体 化 的 治 疗 方 以 法， 力求 达 到 患者 个 体 的 最 佳 疗 效 。 与此同时， 我们 还 特 别 强 调整 体 施 治 的 理念 。 体施 治 主 要体 整 现在 ： 制 患者 血 压 、 糖 水 平 是 确 保 治 疗 成 功 前 提 ， 切 控 制 各 控 血 密 种 并 发 症 的 发 生 ， 上 消 化 道 出血 、 部 感 染 、 如 肺 肾功 能 衰 竭 等 。 重 视 对 患者 围术 期 护 理 ， 于 昏迷 状 态 的 患 者 应 行 早 期 开放 气 道 ， 处
高血压合并脑出血78例的外科治疗
适 当拮抗麻醉药 减慢 心率 的副作 用 。瑞 芬太 尼属 阿片 受体
激动剂 ， 有镇 静 、 镇痛作用 ， 其作用迅速 ； 静脉注射 １ｒｉ ｎ即可 ａ
起效 ， ｉ 达 高峰 ， ４ｍ ｎ 作用持续 ３ Ｏ～６ ｉ ， 释放组胺 ， 心 ０ｒ ｎ 不 ａ 对
血管功能影响小 ， 与异丙酚合用可抑 制气管插 管时 的应激反 应 。异丙酚是一种新型短效 麻醉 品 ， 具有起 效快 、 苏醒 快 、 药 物代谢清 除、 并发症 少等 诸多优 点 ， 在无 痛 胃镜探 查 术 中应
岁， 平均 ５ ． ， ８ ３岁 发病至手术 时间为 ３ｈ～ ． ｄ 平均 １ ； ２５ ， ３ｈ 出
血 量 ２ ９ ｌ ８例 均 是 幕 上 出血 ， 于 右 侧 基 底 节 区 ３ ６～ Ｏｒ 。７ Ｉ ｌ 位 ３
作者单位 ：３ ２ ０江夏区第 一人 民医院 ４００ 通讯作者 ： 胡涛
其发病率 高 、 病死率高 、 致残率高 ， 长期 高血压 的患者 导致脑
内小 动 脉 硬 化 而 诱 发 脑 出 ｆ 。外 科 手 术 治 疗 的 目 的 是 清 除 『 ｆ Ｌ 血肿 ， 减低 颅 内压 ， 除 或 防 止 危 险 生 命 的 脑 疝 。并 使 受 压 解 的神 经 结 构 有 恢 复 的 可 能 Ｊ 目前 认 为 高 血 压 性 脑 出 血 是 。
性反射 ， 因此 操作最好 由熟 练医生 进行 。（ ） 痛 胃镜检 查 ３无 术 中麻醉应 由专业麻 醉师进行 ， 且在 术前应 充分掌握 好麻 醉 药物特 性 Ｊ 检 查 中 忌 粗 暴 进 镜 ， 免 穿 孔 、 血 等 并 发 ， 避 出 症 。（ ） ４ 检查前 、 、 应密 切观 察血压 、 中 后 心率 、 脉搏 、 吸 呼 机血氧饱和度 ， 一旦 发生并 发症 ， 立 即停 止操作 并对 症及 应
高血压脑出血外科手术治疗
壳 核出血 ２ １例 ， 叶皮 质下 出血 １ 例 ， 脑 出血 ８例 ， 纯 脑 １ 小 单
脑 室 内出血 ４例 ， 丘脑 出血 ２例 ， 桥脑 出血 １ 。出血量按多 例 田氏法计算为 １ ８～１２ｍｌ １ 。其 中 １ ８～３ ｌ ０ ｍ ８例 ， １— ０ｒ ３ ５ ｌ ｎ ２ ６例 ，１ ０ｍ ５ —８ ｌ ９例 ，０ ｍ 以上 ４例 。 ８ １ １４ 治疗方法 本组 患 者采 用 小 骨 窗开 颅 血肿 清 除术 ２ ． ５ 例、 微创定 向血肿 抽吸术 ７例 、 瓣开 颅血肿 清除术 ８例 、 骨 双
２ ０ ２１ ｐ ｔ ｎ ｓ ｅ ｒｈ ｇ ｏ ａ ｉｎ ｗａ ｎ ｔ ｅ ｐ ｔ ｍｅ １ ｓ ｉ ｈ ｏ ｅ ｏ ｕ ｃ ｒｅ ８ ｗａ ｎ ｔ ｅ ｃ ｒ ｂ ｌｕ ， ｓ ｉ ０ ８． ａ ｉ ｔ’ｈ ｍｏ ａ ｅ ｌｃ ｔｏ ｓ ｉ ｈ ｕ ａ ｎ， １ ｗａ ｎ ｔ ｅ ｌ ｂ ｆｓ ｂ ｏ ｘ， ｓ ｉ ｈ ｅ ｅ ｅｌ ｍ ４ ｗａ ｎ ｅ ｔ ｔ ｅ ｉ ｔａ ｅ ｔ ｅ ｌｒ ｓ ｓｅ ２ ｗ ｓ ｉ ｅ ｔ ａ ａ ｎ ｅ ｈ ， ｎ ａ ｎ ｔ ｅ ｐ ｓ Ａｃ ｏ ｄ ｎ ｏ ｔ ｅ ｌ ｃ ｔｏ ｆｔ ｅ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ， ｈ ｎ ｒ ｖ ｎ ｒ ｕ ａ ｙ ｔ ｍ， ａ ｔ ｈ ｍｅ ｃ ｐ ａ ａ ｄ １ ｗ ｓｉ ｉ ｎｈ ｌ ｌ Ｏｈ ａ ． ｃ ｒ ｉ ｇ ｔ ｈ ｏ ａ ｉｎ ｏ ｅ ｒｈ ｇ ｎ ｈ ｗｅ ｃ ｏ ｅ ５ ｗａ ｏ ｒ ｍｏ ｅ ｔ ｅ ｈ ｍａｏ ． ｓ ｔ Ｔｈ ｅ ｔ ｍａ ｃｅ ｒ ｎ ｅ ｒ ｔ ｓ ８ ％ ｉ ｖ ｒ ｇ ．Ｅ ｃｕ ｉ ｇ １ ａ ｉ ｎ ｓ ｈ ｓ ｙ ｔ ｅ ｖ ｈ ｅ ｔ ｍａ Ｒｅ ｕｌ ｓ ｅ ｈ ｍａｏ ｌ ａ ａ ｃ ａ ｅ ｗａ ５ ｎ ａ ｅ ａ ｅ ｘ ｌ ｄ ｎ ６ ｐ ｔ ｔ ｅ Ｗａ ｅ ｄ ｏ ｅ ｅａ ｉ ｅ ｓａ ｅ， ｌ ｔ ｅ ｏｈ ｒｐ ｔ ｎ ｓｗｅ ｅ ｒ ｃ ｖ ｒ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｐ ｅ—ｏ ｅ ａ ｉｅ ｐ ａ ｎ ｎ ｄ ｐ ｏ ｏ ｅ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｓ ｄ ａ ｒｖ ｇ ｔ ｔｖ ｔ ｔ ａｌ ｈ ｔ ｅ ａｉ ｔ ｒ ｅ ｏ ｅ ｙ． ｎ ｌ ｓｏ ｒ ｅ ｐ ｒｔ ｌｎ ｉｇａ ｒｐ ｓ ｐ ｒｔ ｖ ｎ ｏ ｉ ｒｔ ａ ｏ ｔ ｅ ｓ ｒ ｉ ａ ｒ ａｍｅ ｔｏ ｅ ｒｈ ｇ ｙ ｒｅ ｓｏ ． ｓ ｃｉｉｌ ｔ ｈ ｕ ｇｃ ｌｔｅ ｔ ｎ ｈ ｍｏ ａ ｅ ｏ ｈ ｐｅ ｎ ｉ ｎ ｃ ｆ ｆ ｔ
外科治疗高血压脑出血体会
例 ，女 ２０例 ；年 龄 ３５～７０岁 ，平 均 ６４．８ 岁。有高血压 病史 ４２例 。
临床 表现 ：ＧＣＳ ３～５分 ８例 ，６～８分 ３０例 ，＞８分 １２例 。偏 瘫 ３４例 ，失 语 １０ 例 ，偏 瘫 ＋失 语 者 ８例。单 侧 巴 氏 征 （＋）２４例 ，双侧 巴 氏征 （＋）２６例 。收缩 压 ：１６０ — ２００ｍｍＨｇ；舒 张 压 ：９０ ～
１２小 时 ８例 。 所 有 病 例 均 符 合 溶 栓 适 应 证 ，无 禁 忌 证 。
治 疗 方 法 ：常 规 治 疗 ，对 所 有 病 例 给
痛 ２小 时内基本 消失 ；③２小时 内出现再 灌 注 心 律 失 常 ；④ 血 清 ＣＫ —ＭＢ酶 峰 值 提 前 出 现 （１４小 时 内 ）。具 备 第 １条 加 其
中 国社 区 医 师 ·医学专 业半月刊 ２０１０年 第 ８期 （第１２卷总 第２３３期 ）３３
滴 人 。 溶 栓 后 严 密 监 测 心 电 图 、心 肌 酶 ６小 时 再 通 率 ５７．１％ （８／１４），６～１２小 时
谱 、出凝 血 时 间 改 变 ，观 察 患 者 胸 痛 变 化 以 内 再 通 率 ３７．５％ （３／８）。 本 组 病 例 入 及有 无皮肤黏膜 、脏 器出血情况 以及其他 院 治疗 ４周 内共 死 亡 ４例 ，其 中 心 源 性 休
尿 激 酶 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 ４２例 疗 效 分 析
宁 君
６７７５００云 南 耿 马 县 人 民 医院
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１０
０８．０３４
资料 与方 法 ２００５年 １月 ～２００９年 ９月 进 行 尿 激
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(二)脑室出血
1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自发 性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性， 且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室 插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管 通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能 是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插 管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床实践 之前，其疗效仍然需要进一步证实。
推荐意见
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅 内压增高(1I级推荐，B级证据)。
出血部位
基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊和 丘脑出血，
脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶 脑干出血：占10% 小脑出血 ：小于10％ 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发
2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑 室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分 流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有 限。
(二)脑室出血推荐意见
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内 出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方 法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。
这两种观点还需要更多的试验证实
中国急性脑出血诊治指南 （2014）
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
中华神经科杂志, 2015,48(06): 435-444.
(一)脑实质出血推荐意见
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚 不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术 (Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选 择外科手术或微创手术治疗：
(1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无 论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血 肿清除(11级推荐，C级证据)。
(2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内 的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级 证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。
（一）脑实质出血推荐意见
(3)发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCSl>9分的幕 上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可 应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致 意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D 级证据)。
(三) 脑 积 水
关于STICH研究的后续分析表明，脑积水预示着临床转归 不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起脑出血 患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者均 应考虑进行治疗。脑室引流是一种降低颅内压的有效方法， 尤其是对脑积水患者，其主要风险是感染。对GCS评分≤8 分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出血 或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。
外科治疗适应征---哪种情况下需要外科 介入？
出血量:大脑半球出血量>30毫升,小脑出血 >10毫升。浅部出血者优先！
意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预 示有活动性出血或继发性损害加重的可能, 应积极手术。
有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。 （最重要的手术指征！）
影响外科治疗的因素
共识
GCS 评分>9分,＜ 12分
越靠近脑叶的出血 血肿体积＜ 50ml 出血部位靠近皮层
外科获益明显
外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受 压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血 后一系列继发性病理变化，打破危及生命的 恶性循环。
是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者 具体情况来决定（个体化）
手术方法
骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜辅助血肿清除术 锥颅引流术（软硬通道血肿引流术）
骨瓣开颅
优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 充分减压
缺点:手术时间相对较长 全麻 目前开展最多的手术方式
小骨瓣开颅减压术---（骨窗4大的皮丘下或 壳核出血。
高血压脑出血的外科治疗
高血压脑出血的相关问题
高血压脑出血的诊断问题：
高血压 脑出血：出血的部位 鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变 等导致的出血。CTA是必要的检查！
目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况 下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是 有效的。
脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的 变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法 也是不同。
目前12项前瞻性的RCTs实验，总的死亡的比值比是0.85，显示出早期 手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑进 去。
STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组[意识恶化（GCS 9～12分）和 出血部位（深部与表浅）]早期手术是否可明显获益。结果发现，如果 意识恶化，GCS评分9～12分，或出血位置表浅（距脑表面≤1cm）， 可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。
术前意识越重,疗效越差。 脑干出血、深部出血如丘脑出血; 出血量愈多, 预
后愈差。 术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。 病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并
发症术后管理是否到位等。
手术者的经验及手术技巧：至关重要！
外科治疗禁忌征
幕上出血量小者。 重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 严重凝血功能障碍。 年龄>80岁，需结合全身情况。
可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流 术治疗。
锥颅引流术（软硬通道引流术）的优缺点
优点：创伤小、简便 需要条件低 家属易于接受
缺点：损伤皮层大血管的风险 减压效果有限 感染风险 再出血的风险
神经内镜辅助血肿清除术
直视 微创
高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,
究竟哪一种方法更好,争论不断。