颅内动脉瘤相关指南解读PPT课件
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26
颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）
❖ aSAH的诊断基本一致
▪ CT、MRI、腰穿、CTA、DSA
❖ 颅内破裂动脉瘤的治疗
▪ 尽早手术（开颅或夹闭） ▪ 动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞为目标 ▪ 治疗方案由经验丰富的手术医师和介入医师共同评
估 ▪ 技术可行的情况下优选血管内治疗
27
颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）
10
背景
❖ 颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 ❖ 总的人群发病率2%-7% ❖ 地域及种族差异 ❖ 40-60岁常见
11
背景
❖ aSAH致死、致残率高 ❖ 10%-15%直接猝死 ❖ 首次出血死亡率35% ❖ 再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾 ❖ 对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可
❖ 开颅夹闭优先指征
▪ 患者年纪较轻 ▪ 颅内血肿占位效应 ▪ 大脑中、胼周动脉的动脉瘤 ▪ 动脉瘤复杂：宽颈、囊壁有分支、血管条件差、形
态不规则不适合介入栓塞
❖ 介入栓塞优先指征
▪ 患者年纪大 ▪ 颅内血肿无占位效应 ▪ 后循环动脉瘤 ▪ 窄颈、形态规则等
28
颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）
❖ 未破裂动脉瘤的筛查
▪ 间隔3-6个月再次随访
❖ 再治疗的风险低于首次治疗的风险 ❖ 两次介入风险之和仍低于开颅手术
23
SAH后CVS
❖ CVS严重影响aSAH预后 ❖ SAH后3d即可出现，持续2-4周 ❖ DSA是诊断CVS金标准 ❖ 腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平 ❖ CVS药物无效及CVS继发神经障碍
▪ 球囊成型术或抗CVS药物灌注
6
Hot Tip
❖ 2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的 多学科共识》
7
Hot Tip
❖ 2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔 出血的治疗指南》
8
Hot Tip
❖ 2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和 蛛网膜下腔出血的治疗指南》
9
❖ 2013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介 入治疗中国专家共识》
12
背景 ❖开颅夹闭与血管介入治疗 ❖2002年ISAT结果发布 ❖证实了血管介入治疗的有效性
13
Leabharlann Baidu
颅内动脉瘤诊断
未破裂动脉瘤
❖ 临床表现多样，缺乏特异性表现
▪ 偶然发现 ▪ 头痛 ▪ 眼睑下垂
❖ 高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）
▪ 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 ▪ 家族性颅内动脉瘤病史 ▪ 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症
24
术后随访
❖ 颅内动脉瘤患者危险因素多
▪ 遗传、血流动力学、高血压、烟酒等
❖ 动脉瘤术后患者终身随访
❖ 动脉瘤随访策略个体化
▪ 复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即 刻致密栓塞等因素有关
❖ 影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA
25
Hot Tip
❖ 2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指 南》
动脉瘤部位（后循环）有关 ▪ 以即刻致密栓塞动脉瘤为目标
❖非重建性治疗
▪ 载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术 ▪ 前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血 ▪ 难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等
22
动脉瘤的复发
❖大复发 （瘤体显影、弹簧圈压缩）
▪ 再次治疗
❖ 小复发（瘤颈少量复发）
❖术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） ❖生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） ❖生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）
4
背景 ❖动脉瘤治疗理念进一步丰富 ❖动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑
5
Hot Tip
❖ 2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指 南》
❖<5mm的颅内动脉瘤
▪ 动脉瘤的形态（不规则、子囊） ▪ 位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段） ▪ 颅内多发动脉瘤 ▪ 家族性动脉瘤 ▪ 长期口服抗血小板药物 ▪ 心理压力（焦虑、抑郁等）
19
未破裂颅内动脉瘤的治疗 ❖开颅夹闭与血管内治疗 ❖ISAT结果发布 ❖技术允许优先选择血管内治疗
20
血管内介入治疗策略
颅内动脉瘤相关指南解读
1
背景 ❖ISAT、 ISUIA、UCAS研究发布 ❖神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广 泛认可
2
Hot Tip
❖国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究 （ISAT）
3
ISAT
❖ 随访了英国22个神经外科中心 ❖ 1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）
治疗的病人 ❖ 随访时长约10年至18.5年
16
破裂动脉瘤的治疗
❖ 一旦破裂尽早手术治疗
❖ 后循环动脉瘤行介入治疗
❖ 大脑中动脉动脉瘤争议较多
▪ 巨大血肿建议行手术治疗 ▪ 血管痉挛建议行介入治疗 ▪ Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗
❖ 技术上推荐行介入治疗
17
未破裂动脉瘤的治疗
❖ 症状性动脉瘤都应积极治疗
▪ 动脉瘤体积增大——动眼神经麻痹 ▪ 少量渗血——前哨性头痛（10%-43%）
14
颅内动脉瘤诊断
破裂动脉瘤
❖ 临床表现典型
▪ 剧烈爆炸样头痛 ▪ 头痛不明显（少数不典型）
❖ 怀疑aSAH
▪ 头颅CT、MRI、腰椎穿刺
❖确诊
▪ 头颅CTA、MRA、DSA
15
环中脑出血
❖ 环中脑出血是一种良性SAH ❖ 头颅CTA和DSA可明确诊断 ❖ 2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 ❖ DSA明确诊断
❖ 气管插管全身麻醉是首选麻醉措施 ❖ 常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管 ❖ 未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物 ❖ 破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范
▪ 术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉 瘤破裂风险
21
血管内介入治疗策略
❖重建性治疗
▪ 单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT） ▪ 支架辅助降低复发率，增加缺血风险 ▪ 术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、
❖ 动脉瘤的大小与破裂出血充满争议
▪ ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（>7mm） ▪ 日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义 ▪ 长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,<7mm的
动脉瘤占70.3% ▪ 韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，
71.8%<7mm
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未破裂动脉瘤的治疗
▪ 家族性动脉瘤病史 ▪ 多囊肾等
❖ 未破裂动脉瘤的治疗
颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）
❖ aSAH的诊断基本一致
▪ CT、MRI、腰穿、CTA、DSA
❖ 颅内破裂动脉瘤的治疗
▪ 尽早手术（开颅或夹闭） ▪ 动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞为目标 ▪ 治疗方案由经验丰富的手术医师和介入医师共同评
估 ▪ 技术可行的情况下优选血管内治疗
27
颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）
10
背景
❖ 颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 ❖ 总的人群发病率2%-7% ❖ 地域及种族差异 ❖ 40-60岁常见
11
背景
❖ aSAH致死、致残率高 ❖ 10%-15%直接猝死 ❖ 首次出血死亡率35% ❖ 再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾 ❖ 对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可
❖ 开颅夹闭优先指征
▪ 患者年纪较轻 ▪ 颅内血肿占位效应 ▪ 大脑中、胼周动脉的动脉瘤 ▪ 动脉瘤复杂：宽颈、囊壁有分支、血管条件差、形
态不规则不适合介入栓塞
❖ 介入栓塞优先指征
▪ 患者年纪大 ▪ 颅内血肿无占位效应 ▪ 后循环动脉瘤 ▪ 窄颈、形态规则等
28
颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）
❖ 未破裂动脉瘤的筛查
▪ 间隔3-6个月再次随访
❖ 再治疗的风险低于首次治疗的风险 ❖ 两次介入风险之和仍低于开颅手术
23
SAH后CVS
❖ CVS严重影响aSAH预后 ❖ SAH后3d即可出现，持续2-4周 ❖ DSA是诊断CVS金标准 ❖ 腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平 ❖ CVS药物无效及CVS继发神经障碍
▪ 球囊成型术或抗CVS药物灌注
6
Hot Tip
❖ 2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的 多学科共识》
7
Hot Tip
❖ 2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔 出血的治疗指南》
8
Hot Tip
❖ 2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和 蛛网膜下腔出血的治疗指南》
9
❖ 2013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介 入治疗中国专家共识》
12
背景 ❖开颅夹闭与血管介入治疗 ❖2002年ISAT结果发布 ❖证实了血管介入治疗的有效性
13
Leabharlann Baidu
颅内动脉瘤诊断
未破裂动脉瘤
❖ 临床表现多样，缺乏特异性表现
▪ 偶然发现 ▪ 头痛 ▪ 眼睑下垂
❖ 高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）
▪ 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 ▪ 家族性颅内动脉瘤病史 ▪ 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症
24
术后随访
❖ 颅内动脉瘤患者危险因素多
▪ 遗传、血流动力学、高血压、烟酒等
❖ 动脉瘤术后患者终身随访
❖ 动脉瘤随访策略个体化
▪ 复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即 刻致密栓塞等因素有关
❖ 影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA
25
Hot Tip
❖ 2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指 南》
动脉瘤部位（后循环）有关 ▪ 以即刻致密栓塞动脉瘤为目标
❖非重建性治疗
▪ 载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术 ▪ 前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血 ▪ 难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等
22
动脉瘤的复发
❖大复发 （瘤体显影、弹簧圈压缩）
▪ 再次治疗
❖ 小复发（瘤颈少量复发）
❖术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） ❖生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） ❖生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）
4
背景 ❖动脉瘤治疗理念进一步丰富 ❖动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑
5
Hot Tip
❖ 2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指 南》
❖<5mm的颅内动脉瘤
▪ 动脉瘤的形态（不规则、子囊） ▪ 位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段） ▪ 颅内多发动脉瘤 ▪ 家族性动脉瘤 ▪ 长期口服抗血小板药物 ▪ 心理压力（焦虑、抑郁等）
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未破裂颅内动脉瘤的治疗 ❖开颅夹闭与血管内治疗 ❖ISAT结果发布 ❖技术允许优先选择血管内治疗
20
血管内介入治疗策略
颅内动脉瘤相关指南解读
1
背景 ❖ISAT、 ISUIA、UCAS研究发布 ❖神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广 泛认可
2
Hot Tip
❖国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究 （ISAT）
3
ISAT
❖ 随访了英国22个神经外科中心 ❖ 1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）
治疗的病人 ❖ 随访时长约10年至18.5年
16
破裂动脉瘤的治疗
❖ 一旦破裂尽早手术治疗
❖ 后循环动脉瘤行介入治疗
❖ 大脑中动脉动脉瘤争议较多
▪ 巨大血肿建议行手术治疗 ▪ 血管痉挛建议行介入治疗 ▪ Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗
❖ 技术上推荐行介入治疗
17
未破裂动脉瘤的治疗
❖ 症状性动脉瘤都应积极治疗
▪ 动脉瘤体积增大——动眼神经麻痹 ▪ 少量渗血——前哨性头痛（10%-43%）
14
颅内动脉瘤诊断
破裂动脉瘤
❖ 临床表现典型
▪ 剧烈爆炸样头痛 ▪ 头痛不明显（少数不典型）
❖ 怀疑aSAH
▪ 头颅CT、MRI、腰椎穿刺
❖确诊
▪ 头颅CTA、MRA、DSA
15
环中脑出血
❖ 环中脑出血是一种良性SAH ❖ 头颅CTA和DSA可明确诊断 ❖ 2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 ❖ DSA明确诊断
❖ 气管插管全身麻醉是首选麻醉措施 ❖ 常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管 ❖ 未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物 ❖ 破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范
▪ 术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉 瘤破裂风险
21
血管内介入治疗策略
❖重建性治疗
▪ 单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT） ▪ 支架辅助降低复发率，增加缺血风险 ▪ 术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、
❖ 动脉瘤的大小与破裂出血充满争议
▪ ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（>7mm） ▪ 日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义 ▪ 长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,<7mm的
动脉瘤占70.3% ▪ 韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，
71.8%<7mm
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未破裂动脉瘤的治疗
▪ 家族性动脉瘤病史 ▪ 多囊肾等
❖ 未破裂动脉瘤的治疗