肝癌围手术期肝功

现代肝脏外科手术器械
• • • • 血管缝线(prolene) CUSA+钛夹 (连发钛夹) 血管切割缝合器 超声切割止血刀
肝切除手术安全性
• 预防肝功能衰竭
– 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 – 肝功能储备
• 预防手术大出血
– – – –
肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理
Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:1907–17
随机对照试验 (50%)
系统治疗
肝癌治疗指南-肝癌专委会
肝切除手术安全性
• 预防肝功能衰竭
– 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 – 肝功能储备
• 预防手术大出血
– – – –
肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理
▲Lesartel M, et al. How should transection of the liver be performed? Comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005, 242: 814
区域控制出血法
肝癌围手术期 肝功能评估与保护
文天夫
肝脏外科与肝脏移植中心 四川大学华西医院
肝癌有效治疗方式生存率比较
治疗方式 5年生存率
肝切除术 肝动脉碘油栓塞化疗 无水酒精注射 射频消融术 肝移植术
49% 23% 20% 33% 70%
肝癌治疗方法选择的考虑
• • • • 肿瘤的大小、部位 肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等 治疗方法对肝功能的需求与影响 全身情况与伴发病
hepatectomy for liver tumors. Arch Surg 1999,134(5):533
▲ Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during
liver resection. Br J Surg 1998;;86:1058
– >60%肝细胞出现脂肪变性，多做局部切除
术前对肝功能的调整
• ALT、胆红素升高
– 降低ALT药物，缓解肝脏炎症
• 白蛋白降低
– 补充白蛋白
• GGT升高
– 短期内无法改变
▲ Noun R,Belghiti J. High ALT levels:Effect on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients. World J Surg 1997,21:390-395.
•
BCLC 分期系统及治疗策略
HCC
极早期 (0) 早期(A) PS 0
3 个瘤体 ≤3cm
中期(B) PS 0
晚期(C) PS 1-2
门脉转移,N1,M1
终末期(D)
单个HCC,<2cm 肝门静脉压力/ 胆红素 正常
上升
伴随疾病
无
有
手术切除
肝移植
PEI/RF
化疗栓塞
新药治疗
治愈性疗法 (30%)
肝组织离断技术
• • • • • • • • 直角钳钩扎法 血管钳钳夹法（Clamp crush） 指捏法（Finger-fracture） 超声刀（CUSA）+钛夹 超声切割止血刀 水刀（Hydrojet）+钛夹 Tissuelink 组织凝集束切割器（Ligasure Altas Device）
• • • • • ICGR15<10% 各类肝切除 10%≤ICGR15<20% 2个肝段切除 20%<ICGR15<30% 亚肝段切除 ICGR15>30% 肝楔形切除 ICGR15<14% in Mary Hospital 可作各类肝切除
其它肝脏储备功能检测方法
肝细胞能量代谢测定 肝细胞代谢清除功能测定
• 围手术期保肝治疗
肝血流阻断技术实施（1）
• Pringle manoeuver (Pringle ,1908) • Total vascular exclusion (Heaney, 1966) • Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion (Fortner ,1974) • Hepatic vascular exclusion (Huguet, 1978) • 全肝血流阻断下肝切除 （吴孟超, 1981 ） • Hemihepatic vascular occlusion (Makuuchi ,1987) • Ultrasound guided selective portal venous occlusion (Castaing ,1989) • 区域性入肝血流阻断下肝切除 （郑光琪,1989 ） • Extrahepatic division of the right hepatic vein (Makuuchi ,1991)
根治性 安全性
外科医生的判断
国际抗癌联盟肝癌TNM分期
• T—原发肿瘤 TX 原发肿瘤不明 To 无原发肿瘤 T1 单个结节，≤2cm，无血管侵犯 T2 三项条件一项不符合 T3 三项条件二项不符合 T4 多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支 N—局部淋巴结 NX 局部淋巴结不明 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 M—远处转移 MX 远处转移不明 M0 无远处转移 M1 有远处转移 Ⅰ 期（T1N0M0）、 Ⅱ期（T2N0M0）、 Ⅲ期（T3N0M0或T1-3N1M0）、Ⅳa期(T4N0-1M0) 、Ⅳb期（T1-4N0-1M1）
• 褥式缝合 • 肝梳，肝钳 • 绕肝带(肝后遂道的建立) • Habib,微波固化等 • 手（指）压迫
残肝断面止血
• • • • 血管缝线“8”字缝合或连续缝合 高频电刀、氩气刀、激光刀 对扰缝合 新型止血材料：纤维蛋白封闭胶(护固莱士)， 可吸收止血纤维，大分子聚合物制品
▲ Figuers J,et al.Application of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified. Ann Surg2007;245:536
肝游离过程（传统入路）中的止血
• • • • 右肾上腺静脉出血的止血 主肝静脉出血的止血：重在预防 肝短静脉出血的止血 肿瘤破裂出血的止血：
①入肝血流阻断带预置； ②纱布压迫； ③前入路切肝。
前入路肝切除术
• 又名逆行肝切除术 • 尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困 难的患者
▲Chi Leung Liu, etal. Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large HCC. Ann Surg 2006;244(2):194
肝血流阻断的RCT
• • Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion Prospective evaluation of Pringle maneuver (Belghiti, 1996) (Man K ,1997)
•
• • • • •
Continuous versus intermittent portal triad clamping (Belghiti, 1999)
• 围手术期保肝治疗
影响肝功能的其他因素
• • • • • • • • • • 病毒性肝炎 酒精性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 药物 感染 出血 胆道癌栓 门静脉栓子 动静脉瘘 …
脂肪肝
• 逐渐多见
• 术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤？ • 轻度脂肪肝
– < 30%肝细胞脂肪变性，尚安全
• 重度脂肪肝
动 脉 血 酮 体 比 测 定
口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验
胰 高 血 糖 素 负 荷 试 验
氨 基 比 林 呼 吸 试 验
利 多 卡 因 试 验
肝切除手术安全性
• 预防肝功能衰竭
– 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 – 肝功能储备
• 预防手术大出血
– – – –
肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理
靛氰绿（ICG）排泄试验
是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标
• 吲哚靛青绿负荷实验15 min 潴留率
(indocynine green rate15 ,ICGR15)
• 反映肝脏血流量和主动转运功能
ICG15正常值< 12. 1 %
Makuuchi M, 2003
基于ICG的肝切除范围
PHRR＝
全肝容积－肿瘤容积
×100％
Child-Pugh分级
分值 指标 1
白蛋白(g/L) 总胆红素（umol/L） >35 <25
2
25-35 25-40 4-6 少量 I-II <25 >40 >6
3
凝血酶原时间（秒、超过正常值) <4 腹水 肝性脑病 无 0
中等量 III-IV
A：5-6分；B：7-9分；C：9-15分
肝血流阻断技术实施（2）
• 入肝血流阻断下肝切除 （陈孝平,1991 ） • Hepatic vascular exclusion with veno-venous bypass (Yamaoka, 1992) • 半肝血流阻断下肝切除 （严律南,1994 ） • 改良式低温下全肝血流阻断法 （黄洁夫,1994) • Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow (Elias, 1995) • 体外静脉转流下的肝切除 (严律南,2000) • Half-Pringle (Horgan, 2001) • Ischemic Preconditioning in liver resection (Clavien ,2003)
右叶
左叶 IV段
997
493 251
65
33 17
II+III段
I段
242
28
16
2
Abdalla EK, et al. Surgery 2004
肝实质切除率
在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时， 不只评价切除的肝脏重量和体积，也需评价功能 肝组织丧失量-肝实质切除率（PHRR）
拟切除肝容积－肿瘤容积
occlusion over 60 min . Hepatology Research 2007;37:346-352
▲Tianfu Wen, et al. Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow ▲ Man K et al. Tolerance of the liver to intermittem Pringle maneuver in
Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion (Wu ,2002) Hilar dissection versus the Glissonean approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies (Figureras ,2003) Complete verus selective portal triad camping 连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除 (Figueras,2005) （文天夫,2006 ）
A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection (Henrik P,2006)
华西医院肝脏外科常规
• • • • • 连续性半肝血流阻断:可连续阻断120min 间歇性入肝血流阻断:20min+5min,可循环6次 全肝血流隔离的预置带 活体供肝切取不作阻断，加血液回收 嘱麻醉医师降低CVP至5～6cmH2O
• 围手术期保肝治疗
肝切除手术安全性
• 预防肝功能衰竭
– 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 – 肝功能储备
Baidu Nhomakorabea
• 预防手术大出血
– – – –
肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理
• 围手术期保肝治疗
肝脏各个肝叶的体积
体积 (ml) 全肝 1518 百分比 (%) 100