中国老年患者围术期麻醉管理指导意见PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抑制 • 如果出现呼吸抑制仍不能满足手术建议改
全麻
.
23
2.4术中输液输血管理
.
24
2.4.1液体的选择
• 首选乳酸林格液或醋醉林格液 • 肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎
用羟乙基淀粉
.
25
2.4.2目标导向液体管理策
• 目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液 体冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案
1老年患者术前访视与风险评估
• 至关重要的一环 • 客观评价；能否手术，完善检查 • 术前用药及调整用药 • 病人准备宣教安慰（个人意见） • 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）
.
1
1.1总体评估
• 病史很重要 • ASA分级 • 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、
精神/认知状况等等 • 目的是：掌握病人总体状况
.
2
1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估
• 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手 术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手 术和临时改变的手术
• 不同的外科医生风险评估不一样（个人意 见）
.
3
1.3术前脏器功能的特殊评估
.
4
1.3.1心功能及心脏疾病评估
• 心脏病类型、判断心功能、氧供需状况 （个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）
• 不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷 不足的值
.
15
2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预
• 气道压力 • 潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分
压监测 • 氧合指数 • 呼吸次数及节律监测
.
16
2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
• 心电图监测：II+V5 可以发现80%以上标准口导联心电图 异常、心肌缺血
• 心率及心律监测 维持术前平静状态心率、心律异常，应 结合当时实际情况及病史进行综合分析，影响血流动力学 定应立刻进行处理
• 慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法
• 椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因
.
20
2.3非全身麻醉方法的术中辅助镇静 与镇痛
.
21
2.3.1辅助术中镇静
• 原则上非机械通患者要确切神经阻滞效果 • 不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要
推荐α2受体激动剂
.
22
2.3.2辅助术中镇痛
• 阿片类药物使用一定要小心 • 配合使用非甾体类药物 • 弱阿片类药物曲马多、地佐辛同样有呼吸
周后 • 戒烟至少4周可减少术后肺部并发症 • 合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析 • FEV1≤600ml,FEV1%≤50%、RRV1≤27%、
VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、 Pa哪些情况要暂停手术(个人意见）
.
6
1.3.3脑功能及神经系统疾病评估
18
2.2.1老年患者麻醉方式选择
• 最近国际共识：优选神经阻滞 • 全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方
面具有优势
.
19
2.2.3麻醉药物选择
• 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功 能为原则
• 对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最 好选用短效镇静、镇痛药物
• 诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托 咪酯
• 全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧 化碳分压、气道压、潮气量等
.
14
2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预
• 术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、 阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创 脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测 （TCD）、电生理学监测等;
• 慎用抗胆碱药 • 受体阻滞剂应继续服用 • ACEIS,术前至少10小时停用 • 中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能 • 抗凝药物停用要慎重
.
12
2老年患者麻醉的术中管理
.
13
2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功 能监测
• 常规监测：心电图、心率/心律、血压（有 创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、 尿量等
• 神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主 神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险 升高
• 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者 极易合并脑血管疾病
• 可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共 振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。
• 术后的影响因素很多
.
7
1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估
• MET • 心脏超声、冠状动脉造影、心导管检查、
核素检查动态心电图(没提心脏负荷试验) • Goldman心脏风险指数 • 改良心脏风险指数（见表） • 哪些情况要暂停手术(个人意见）
.
5
1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估
• 呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD • 急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2
• 血压监测 维持在术前平静血压+20%—-20%之间
• 心脏前负荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、 TEE
• CO及SV监测 SV是反应心脏射血功能的全标准
• 混合静脉血氧饱和度（SmvO2) SmvO2是反应全身氧供 需平衡的指标
.
17
2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择
.
• 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药 物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等
• 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血红蛋白 水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以 考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2）。
• 围术期血压维持：平静血压+20%
• 慢性肝病患者手术中最大的问题之一是凝 血机制异常
• Child-Pugh分级
• 轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引 起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉 风险极高
• 注意白蛋白的功能
• 注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉）
• 人工肾透析增加了手术适应症
.
8
1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估
• 返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不 足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、 糖尿病、肥胖，各种药物等
• 65岁以上围术期易并发应激性溃疡
.
9
1.3.6凝血功能的评估
• 停用抗凝药物应当慎重
.
10
1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估
• 所有老年人糖耐量降低 • 经常使用激素的老年患者
.
11
1.4老年患者术前用药与以往用药医 嘱
全麻
.
23
2.4术中输液输血管理
.
24
2.4.1液体的选择
• 首选乳酸林格液或醋醉林格液 • 肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎
用羟乙基淀粉
.
25
2.4.2目标导向液体管理策
• 目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液 体冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案
1老年患者术前访视与风险评估
• 至关重要的一环 • 客观评价；能否手术，完善检查 • 术前用药及调整用药 • 病人准备宣教安慰（个人意见） • 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）
.
1
1.1总体评估
• 病史很重要 • ASA分级 • 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、
精神/认知状况等等 • 目的是：掌握病人总体状况
.
2
1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估
• 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手 术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手 术和临时改变的手术
• 不同的外科医生风险评估不一样（个人意 见）
.
3
1.3术前脏器功能的特殊评估
.
4
1.3.1心功能及心脏疾病评估
• 心脏病类型、判断心功能、氧供需状况 （个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）
• 不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷 不足的值
.
15
2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预
• 气道压力 • 潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分
压监测 • 氧合指数 • 呼吸次数及节律监测
.
16
2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
• 心电图监测：II+V5 可以发现80%以上标准口导联心电图 异常、心肌缺血
• 心率及心律监测 维持术前平静状态心率、心律异常，应 结合当时实际情况及病史进行综合分析，影响血流动力学 定应立刻进行处理
• 慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法
• 椎管内麻醉或外围神经阻滞优选罗哌卡因
.
20
2.3非全身麻醉方法的术中辅助镇静 与镇痛
.
21
2.3.1辅助术中镇静
• 原则上非机械通患者要确切神经阻滞效果 • 不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要
推荐α2受体激动剂
.
22
2.3.2辅助术中镇痛
• 阿片类药物使用一定要小心 • 配合使用非甾体类药物 • 弱阿片类药物曲马多、地佐辛同样有呼吸
周后 • 戒烟至少4周可减少术后肺部并发症 • 合并肺部疾病的患者术前应做肺功能及血气分析 • FEV1≤600ml,FEV1%≤50%、RRV1≤27%、
VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、 Pa哪些情况要暂停手术(个人意见）
.
6
1.3.3脑功能及神经系统疾病评估
18
2.2.1老年患者麻醉方式选择
• 最近国际共识：优选神经阻滞 • 全身麻醉：全静脉麻醉在术后识知保护方
面具有优势
.
19
2.2.3麻醉药物选择
• 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功 能为原则
• 对于脆弱肺功能以及高龄（>75岁）患者最 好选用短效镇静、镇痛药物
• 诱导应选择对循环抑制较轻的药物如依托 咪酯
• 全身麻醉增加：吸入氧浓度、呼吸末二氧 化碳分压、气道压、潮气量等
.
14
2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预
• 术前合并脑部疾病如急慢性脑、TIA、中度脑血管狭窄、 阿尔茨海默病、帕金森病等建议行建议行近红外光谱无创 脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测 （TCD）、电生理学监测等;
• 慎用抗胆碱药 • 受体阻滞剂应继续服用 • ACEIS,术前至少10小时停用 • 中药应注意肝肾功能、电解质及凝血功能 • 抗凝药物停用要慎重
.
12
2老年患者麻醉的术中管理
.
13
2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功 能监测
• 常规监测：心电图、心率/心律、血压（有 创及无创）、SPO2体温、呼吸频率/节律、 尿量等
• 神经系统是退行性改变、药物敏感性增加、自主 神经调节功能减弱、和术后认知功能下降的风险 升高
• 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者 极易合并脑血管疾病
• 可疑或合并中枢神经系统疾病后行以CT、核磁共 振、脑电图等检查，必要时请神经科医师会诊。
• 术后的影响因素很多
.
7
1.3.4肝脏、肾脏功能及肾疾病的评估
• MET • 心脏超声、冠状动脉造影、心导管检查、
核素检查动态心电图(没提心脏负荷试验) • Goldman心脏风险指数 • 改良心脏风险指数（见表） • 哪些情况要暂停手术(个人意见）
.
5
1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估
• 呼吸功能随年龄增长而减退,合并COPD • 急性呼吸道感染建议择期手术推迟到完全治愈1-2
• 血压监测 维持在术前平静血压+20%—-20%之间
• 心脏前负荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、 TEE
• CO及SV监测 SV是反应心脏射血功能的全标准
• 混合静脉血氧饱和度（SmvO2) SmvO2是反应全身氧供 需平衡的指标
.
17
2.2老年患者麻醉方式及麻醉用药选择
.
• 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药 物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等
• 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血红蛋白 水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以 考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2）。
• 围术期血压维持：平静血压+20%
• 慢性肝病患者手术中最大的问题之一是凝 血机制异常
• Child-Pugh分级
• 轻度肝功不全，对麻醉影响不大；中度引 起重视；重度肝病常合并全身衰竭则麻醉 风险极高
• 注意白蛋白的功能
• 注意引起肾损害的一些因素（羟乙基淀粉）
• 人工肾透析增加了手术适应症
.
8
1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估
• 返流误吸最危险：排空减慢，禁食时间不 足，及引起胃排空减慢的一些因素如疼痛、 糖尿病、肥胖，各种药物等
• 65岁以上围术期易并发应激性溃疡
.
9
1.3.6凝血功能的评估
• 停用抗凝药物应当慎重
.
10
1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估
• 所有老年人糖耐量降低 • 经常使用激素的老年患者
.
11
1.4老年患者术前用药与以往用药医 嘱