血液透析中心基本标准与管理规范_2016年
血液透析中心基本标准与管理规范PPT课件
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一、机构管理
1、血液透析中心应当制定并落实管理规章制 度，执行国家颁布或者认可的技术规范和操作 规程，明确工作人员岗位职责，严格落实医院 感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗的 安全、有效地开展。
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一、机构管理
2、血液透析中心应当设置独立的医疗质量安全管理部门 或者配备专职人员，负责医疗质量管理与控制工作，履行 以下职责。
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四.房屋和设置
• 水处理间的使用面积不少于水机占地面积的1.5倍。 • 治疗室等其他面积和设置能够满足正常工作需要 • 设置医疗废物暂存处，配备污物和污水处理设施
和设备，满足污物和污水的消毒和无害化的要求
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五. 分区布局
血液透析功能区:
• 布局与流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要 求，分清洁区和污染区；
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血液透析中心管理规范（试行）
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要求
• 为规范血液透析中心的管理工作，提高血液透析治疗水平， 保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、 《医院感染管理办法》和《医疗机枪血液透析室管理规范》 等有关要求，制定本规范。
• 本规范适用于独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液 透析治疗的医疗机构，；
• 医师根据患者病情，制定和调整血液透析治疗与复查方案， 观察患者病情变化；
• 及时将超出诊疗服务能力的患者安全转诊至协作关系的上 级医院，按照在关规定做好相关记录。
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二、质量管理
6、护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况 及机器运行状况；
• 护士严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规 程。
血液透析中心基本标准与管理规范-2019年
二、质量管理
12、建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，维护患 者合法权益。
13、严格按照血液透析质量控制标准，建立透析液和透析用水 质量监测制度，定期进行透析用水及透析液的监测，确保透析 液和透析用水的质量和安全。
14、严格按照有关规定与要求，规范使用和管理医疗设备、医 疗耗材、消毒器械和医疗用品等。
卫生计生委2016版标准
血液透析中心管理
血液透析中心基本标准 血液透析中心管理规范
国卫医发［2016］67号
3213
具体要求
1、设置血液透析中心等医疗机构对于实现区域医疗资源 共享、提升基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗具有重 要作用。各省级卫生计生行政部门要充分认识这项工作的 生要意义，切实加强组织领导，完善配套政策，确保工作 顺利开展。
本规范适用于独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透 析治疗的医疗机构，；
不包括医疗机构内设置的血液透析部门。
一、机构管理
1、血液透析中心应当制定并落实管理规章制度， 执行国家颁布或者认可的技术规范和操作规程， 明确工作人员岗位职责，严格落实医院感染的预 防和控制措施，保障血液透析治疗的安全员的职业安全防护和健康管理提供指导。 ⑸.加强血液透析中心医院感染的预防与控制。 ⑹.对血液透析中心的病历书写、保存进行指导和检查；对
血液透析病例登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及 时性；
⑺.对设置的药剂、检验和消毒供应部门进行指导和检查， 并提出质量控制改进意见和措施。
水处理间的使用面积不少于水机占地面积的1.5倍。 治疗室等其他面积和设置能够满足正常工作需要 设置医疗废物暂存处，配备污物和污水处理设施和
设备，满足污物和污水的消毒和无害化的要求
独立透析中心设置规范(独立血液透析中心建设和管理规范)
独立透析中心设置规范（独立血液透析中心建设和管理规范）为进一步完善医疗服务体系，规范透析中心的设立和管理，原国家卫生计生委于2016年12月下发了《血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》（下称“67号文”）。
“67号文”的出台标示着独立透析中心有了国家统一的规范，且在全国放开独立透析中心的设置和服务。
透析中心是独立设置的对慢性肾衰竭患者进行血液透析或腹膜透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的透析部门。
独立设置，不属于其他医疗机构，表明透析中心需要独立拥有医疗机构执业许可证。
根据2017年2月最新修订的《医疗机构管理条例实施细则》第三条第十三项规定，“血液透析中心”属于医疗机构的类别，所以《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规同样适用于对独立透析中心的设立、登记和执业监管。
第1节中国独立透析中心的发展历程一、血液透析的发展和规范1. 血液透析技术的引进和发展近代医学意义上的血液净化始于1850年对清除毒素和净化水的研究。
1854年，苏格兰化学家Thomas Graham 首先提出“透析”（dialysis）概念。
二十世纪四十年代，现代透析机之父William Kollf开展一系列透析技术研究。
二十世纪六十年代，华盛顿Georgetown 大学医院的George Schreiner医生开始为慢性肾衰竭患者提供长期透析治疗。
我国的透析发展始于二十世纪五十年代，1957年上海夏其昌医师在我国首次报道Skegg leonard型人工肾的临床应用。
1958年天津马腾骧教授用法国Kolff人工肾治疗急性肾衰竭患者。
1966年，北京于惠元教授用英国Lucus型人工肾治疗慢性肾衰竭病人，从此我国血液透析治疗尿毒症拉开了序幕。
1989年底，全国血透机约762台，患者约为19,325例，2000年中华医学会肾脏病分会统计：全国血透机4967台，患者约41,755人。
2008年底，中国医院管理协会统计共有102,863例慢性透析患者。
最新血液透析室基本标准
一、血液透析室分区布局布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室（设立普通治疗区和/或隔离治疗区）和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。
有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。
布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。
其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。
二、人员（一）至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。
（二）配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。
不足10 台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。
（三）应至少配备1名工程师/技师。
（四）医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。
（五）应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。
三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，床（椅）间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。
（二）透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。
（三）水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
（四）透析治疗区、水处理间及配液间通风条件应达到国家相关标准。
四、设备（一）基本设备。
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谢谢！
血液透析中心基本标准与管理规范
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•Leabharlann 10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范(试行)的通知
国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范
(试行)的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】国卫医发[2016]67号
【发布部门】国家卫生和计划生育委员会
【发布日期】2016.12.02
【实施日期】2016.12.02
【时效性】现行有效
【效力级别】部门规范性文件
国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知
（国卫医发〔2016〕67号）
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）等相关文件要求，进一步完善医疗服务体系，推进区域医疗资源共享，我委组织制定了《血液透析中心基本标准（试行）》和《血液透析中心管理规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
现就开展血液透析中心设置工作提出以下要求：
1 / 1。
2016年血透标准
2.护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：0.4。配有护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。
护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。接受院感知识培训≥6学时/年。
15分
检查方法
看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。
扣分标准
1.医护无执业资格证书1人扣3分；
2.专职医生少于2人，扣2分；
3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；
4.护士人数达不足，少1人扣1分；
5.职称不符合要求，1人扣1分；
6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分；
5.手卫生依从性＞70％，每患上下机操作前后换手套及手卫生；
6.严格遵循无菌操作技术规程，使用肝素冲管、封管时应一患一针一管；
7.每单次透析结束后应按规范程序，对透析机水路进行完整、有效的消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行；
8.每次透析结束用500mg/L含氯消毒剂或一次性消毒湿巾擦拭透析单元物表（透析机表面、床单元物表）；保证一巾（或多巾）一机一消毒，清洁地面，有血液、体液等污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2遍；
11.每季度或怀疑院感暴发与环境有关时进行环境卫生学监测。空气≤4cfu/（5min.9cm平皿），物表≤10cfu/cm2，消毒后手≤10cfu/ cm2。
12.如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应检测密切接触者乙肝、丙肝标志物，对暴露疑有感染的患者，如病毒检测阴性，1-3个月后复查并记录。
4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品摆放符合要求；
广东省血液透析所(中心)管理规范(2016年版)
附件2广东省血液透析所（中心）管理规范（2016年版）为规范血液透析所（中心）的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗机构血液透析室管理规范》等有关法规、规章，制定本规范。
一、机构管理（一）血液透析所（中心）应当制定并落实管理规章制度，有国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
（二）血液透析所（中心）应当设置医疗质量安全管理部门，建立全面质量管理体系，负责质量监控工作，履行以下职责：1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；2.对医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；3.对透析治疗区、治疗室、水处理间、浓缩液配液间等重点区域、重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；5.预防控制医源性感染；6.对病历书写、保存进行指导和检查；对血液透析病例信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性；7.对设置的药房、检验科和消毒供应室等进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施；8.对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施；（三）血液透析所（中心）应当设置独立的医疗质量安全管理部门或配备专职人员，其负责人或专职人员应当由执业医师或护士长担任，具备相关专业知识和管理工作经验。
二、质量管理（一）血液透析所（中心）应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
（二）血液透析所（中心）应当严格按照血液透析技术规范、操作规程开展工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，施行患者实名制管理。
（三）血液透析所（中心）应当建立透析液、透析用水质量监测管理制度，建立与患者结局相关的血液透析质量管理与控制指标，并进行持续监测、分析和报告。
血液透析室(中心)管理规范
血液透析室（中心）管理规范一、候诊区和接诊室管理规范候诊区和接诊室既是患者等候区域，也是患者称量体重，医护人员分配患者透析单元、评估生命体征、制订治疗方案，以及开取处方和化验单等的工作区域，应注重该区域的秩序管理。
1. 教育患者遵守透析室规章制度，积极配合医护人员工作，保障就诊和治疗有序。
2. 保持透析等候区、更衣室环境安静和整洁。
3. 患者等候区应保持地面清洁、防湿滑，不得摆放杂物，避免患者跌绊。
4. 设置有清晰的挂号、就诊、收费、取药、化验和辅助检查等诊治流程的提示板。
5. 在人群集中高峰时段，安排专人进行疏导和管理。
二、血液透析治疗准备室管理规范（一）治疗准备室功能与设置治疗准备室是放置各种药物和无菌物品的清洁区域，设置在血液透析室（中心）清洁区的位置。
每班次应设置专职护士进行相关操作，进出该区域的人员应由透析中心的管理人员授权，封闭管理。
（二）治疗准备室管理1. 非传染病和传染病的患者应分区，宜设置传染病患者专用治疗准备室。
2. 药品管理（1）各种药品标识明确，独立存放，毒麻药双人双锁专人管理。
（2）静脉用、口服用、外用药物、一次性使用医疗物品标识明确并分类存放，按有效期顺序放置。
（3）根据不同药物特性放入冰箱或药柜中保存，按照时间顺序分类放置。
（4）定期检查治疗室存放药品的有效期，过期药品及时更换。
3. 冰箱应使用冰箱温度表持续监测，保持清洁，物品分类摆放整齐。
4. 进入透析治疗区域的物品不得再次进入治疗准备室。
5. 生活垃圾桶加盖，垃圾产生后随时清理；不得放置医疗废物桶。
6. 治疗准备室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的Ⅲ类环境。
（三）药物配制流程血液透析过程中所需的肝素溶液、低分子量肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制，必须在治疗准备室对每位患者分别进行配制。
1. 药品准备（1）医护人员进入治疗准备室，应衣帽整洁、戴口罩，严格执行无菌操作原则。
（2）每次配药前先对治疗台面进行清洁消毒擦拭，确保治疗台干净整洁。
血液透析中心基本标准与管理规范_2016年ppt课件
（三）血液透析所中心为独立法人单位，独立承担相应 法律责任
四.房屋和设置
医疗用房使用面积不少于总面积75%，房屋应具备双路 供电或应急发电设备；
每个血液透析单元由1台血液透析机和一张透析床组成 ，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足 医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。
透析治疗区设置护士工作站，便于护士对患者实施观察 及护理技术操作；
每增加20台血透机至少增加1名固定注册在本机构的执业医 师，应当具有3年以上血液净化工作经验；
每台透机至少配备0.5名护士；至少有1名注册护士具有中级 以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上；
精选ppt
三.医、护、技岗位设置
至少有1名固定在本中心的设备的性能；
血液透析室，有病案、信息、药械、医院感染 管理等专门部门或者专职人员；
可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检 验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务
精选ppt
三.医、护、技岗位设置
至少有2名执业医师，其中要有1名固定注册在本机构并从事 血液透析3年以上，1名可固定或者多点执业于本机构，具有 肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3 年以上；
2、血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人 单位，独立承担相应的法律责任，由省级及以上卫生计生 行政部门设置审批。
精选ppt
具体要求
3、各级卫生计生行政部门要将血液透析中心统一纳入当 地医疗质量服务体系，认真组织开展医疗质量管理与控制 工作，确保医疗质量与医疗安全。加强对血液透析中心医 院感染管理，严格落实医院感染相关规范与制度，降低医 院感染风险。
2016年血透标准
4.血透室（中心）医务人员手卫生制度；
5.透析液和透析用水质量监测制度；
6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度；
7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度；
8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度；
9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度；
10.血液净化技术标准操作规程（SOP）；
15分
检查方法
看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。
扣分标准
1.医护无执业书1人扣3分；
2.专职医生少于2人，扣2分；
3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；
4.护士人数达不足，少1人扣1分；
5.职称不符合要求，1人扣1分；
6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分；
3.工程师必须通过专业或岗位培训
透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修；
＜20台配备专职或兼职工程师。
4≥3学时。工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。
5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。
2016
纲要
质量评价标准
分值
检查方法和扣分标准
扣分
1.基本要求
1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记；
2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院有科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基本诊疗项目，具有处理外科常见病与急症的能力。
10分
检查方法
查看建筑图纸及现场是否符合院感防控要求，适时询问访谈
人力资源管理(独立血液透析中心建设和管理规范)
人力资源管理（独立血液透析中心建设和管理规范）第1节执照、注册证明及证书根据《国卫医发〔2016〕67号—国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知》，独立血液透析中心，至少有2名执业医生，其中1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或多点执业于本机构，具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上。
至少有1名注册护士具有中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上。
透析中心的技师，应具备机械、电子学证书和相应的医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能。
医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或者培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训并取得合格证书。
各省市卫生健康委员会针对当地独立血液透析中心人员执业资格、注册证明及其它证书有特殊要求的，应优先遵从当地卫健委要求。
在人力资源部向候选人发出录用通知书之后，收到录用通知书的候选人应在入职前提供相关医疗执业执照、注册证明及其他证书的原件与复印件。
人力资源部在员工入职时应多渠道审核员工所提供的证照的合法、有效性，并对证照的有效期限进行复印、登记和管理，以确保员工的证照始终处于有效期内。
第2节人员配置、资质和职责对于提供血液透析治疗和药事服务的独立透析中心，至少应包括如下人员配置：一、透析中心主任具有合法有效的医师资格证书和执业医师证书，肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上。
具有符合当地卫计委要求的血液净化上岗证、工作证明或进修证。
熟练掌握肾脏/血液透析工作相关的理论知识、临床诊疗能力（包括常见病症及一定程度的复杂、急危症）及一定的操作能力（深静脉插管、CPR等）二、医师具备医师资格证书和执业医师资格证和注册证。
有3年以上从事肾脏/透析临床工作经验，6月以上在三级医院血液透析室工作经历或培训经历。
三、护士长具备中级及以上专业技术职务任职资格，3年以上透析护理工作经验具有3个月以上在三级医院血液透析室工作经历或培训经历，。
2016年血液透析室医院感染管理规范
1.目的：严格控制血液透析环节质量，避免血液透析相关感染的发生。
2.范围：适用于液透析室。
3.定义：无4.内容4.1基本要求4.1.1布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污分开的基本要求。
4.1.2每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m。
4.1.3治疗室和透析区应通风良好，保持空气清新干燥。
4.1.4配备便捷、有效的手卫生设施；每个透析单元配备方便取用的速干手消毒剂。
4.1.5隔离患者使用的设备和物品应专用，且标识明显，不得和普通透析患者混用。
4.1.6禁止重复使用一次性透析器（滤器）。
4.1.7使用后的一次医疗用品按照《医疗废物管理制度》执行。
4.2医务人员管理4.2.1上岗前接受医院感染防控知识培训。
4.2.2患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作时、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。
4.2.3每年一次健康体检，包括HBV、HCV、HIV等血源性传播疾病病原体相关标志物检查。
并给予疫苗预防注射。
4.2.4遵循标准预防原则，禁止用同一注射器向不同的患者进行深静脉置管肝素封管。
4.2.5禁止重复使用一次性使用透析器、透析管路及穿刺针等。
4.2.6严格遵守《手卫生管理制度》《个人防护用品使用规范》。
4.2.7发生职业暴露时，按照《医务人员职业暴露处置规程》处置，并向院感办报告。
4.2.8护理人员应固定，护理乙肝或丙肝阳性患者的护理人员不能同时护理乙肝和丙肝阴性的患者。
4.3患者管理4.3.1对于第一次开始透析的新入患者或由其它医疗机构转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。
4.3.2对长期透析的患者应每6月检查HBV、HCV病毒标志物1次，每年监测HIV和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。
4.3.3如患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。
血液透析中心基本标准与管理规范-2016年
01
可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务
02
二.科室设置
至少有2名执业医师，其中要有1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或者多点执业于本机构，具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上；
01
每增加20台血透机至少增加1名固定注册在本机构的执业医师，应当具有3年以上血液净化工作经验；
三、安全与感染防控
血液透析功能区，包括普通透析治疗区、隔离血液透析治疗区（须具备独立的垃圾通道）、治疗室、水处理间、候诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区、生活区等基本功能区域。
辅助功能区包括医疗费用结算，以及药房、检验室及消毒供应室等。
管理区包括病案、信息、医院感染管理等医疗质量安全部门。
应当划分为血液透析功能区、辅助功能区和管理区。
.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导。
.加强血液透析中心医院感染的预防与控制。
.对血液透析中心的病历书写、保存进行指导和检查；对血液透析病例登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性；
.对设置的药剂、检验和消毒供应部门进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。
一、机构管理
STEP1
规章制度至少包括
七.规章制度
患者登记制度；医疗文书管理制度；信息管理制度；患者隐私保护制度；医务人员职业安全管理制度；停电、停水等突发事件的应急预案，以及消防制度；
规章制度至少包括
1
培训
机构人员必须参加对各种规章制度、岗位职责、流程规范的学习和培训，并有记录
2
七.规章制度
01
建立血液透析中心的单位或者个人必须符合《医疗机构管理条例》（中华人民共和国国务院令149号）及其实施细则的相关规定。
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2、建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理有关原则， 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，做到布局 合理、分局明确、标识清楚。
三、安全与感染防控
3、应当划分为血液透析功能区、辅助功能区和管理区。 血液透析功能区，包括普通透析治疗区、隔离血液透析治疗 区（须具备独立的垃圾通道）、治疗室、水处理间、候诊区、 储存室、污物处理区和医务人员办公区、生活区等基本功能 区域。
工作区：包括普通血液透析治疗区、隔离血液透析治疗 区；患者接诊区、候诊区、储存室，透析治疗区、治疗 室、水处理间、污物处理区（应具备独立的垃圾通道）；
还应当设置复用间。
五. 分区布局
辅助功能区
医疗费用结算，以及药剂、检验、辅助检查部门及消毒 供应室等
管理区：
病案、信息、药械、院感、医疗质量安全管理部门
⑺.对设置的药剂、检验和消毒供应部门进行指导和检查，
并提出质量控制改进意见和措施。
一、机构管理
3、血液透析中心医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上 肾脏病专业技术职务任职资格的执业医师担任，具备相关专业 知识和工作经验。
4、财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。 5、后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。
加强血液透析患者的信息管理。
二、质量管理
12、建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，维护患 者合法权益。
13、严格按照血液透析质量控制标准，建立透析液和透析用水 质量监测制度，定期进行透析用水及透析液的监测，确保透析
液和透析用水的质量和安全。
14、严格按照有关规定与要求，规范使用和管理医疗设备、医
辅助功能区包括医疗费用结算，以及药房、检验室及消毒供 应室等。
管理区包括病案、信息、医院感染管理等医疗质量安全部门。
八.其他
（一）建立血液透析中心的单位或者个人必须符合《医 疗机构管理条例》（中华人民共和国国务院令149号） 及其实施细则的相关规定。 （二）血液透析中心属于单独设置的医疗机构，有省级 及以上卫生计生行政部门设置审批
（三）血液透析所中心为独立法人单位，独立承担相应 法律责任
（四）血液透析所中心应接受国家肾脏病医疗质量控制 中心的技术指导和质量管理，保障医疗质量和医疗安全
一、机构管理
1、血液透析中心应当制定并落实管理规章制度，
执行国家颁布或者认可的技术规范和操作规程， 明确工作人员岗位职责，严格落实医院感染的预
防和控制措施，保障血液透析治疗的安全、有效
地开展。
一、机构管理
2、血液透析中心应当设置独立的医疗质量安全管理部门或者 配备专职人员，负责医疗质量管理与控制工作，履行以下职 责。
二、质量管理
血液透析中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作： 1、按照国家发布或认可的诊疗技术规范和操作规程有关要 求，建立并实施医疗质量管理体系；
遵守相关技术规范和标准，建立合理、规范的血液透析治疗 流程；
制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理，持续改进医疗
质量。
二、质量管理
2、积极参与省级以上肾脏病质量控制中心组织的医疗质量管 理与控制相关工作，接受卫生计生行政部门和质控中心的业务 指导与监管。
四.房屋和设置
医疗用房使用面积不少于总面积75%，房屋应具备双路 供电或应急发电设备；
每个血液透析单元由1台血液透析机和一张透析床组成， 使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医 疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。
透析治疗区设置护士工作站，便于护士对患者实施观察 及护理技术操作；
疗耗材、消毒器械和医疗用品等。
15、建立透析设备档案制度，对透析设备进行日常维护，保证 透析机及其他相关设备正常运行。
三、安全与感染防控
血液透析中心应当按照以下要求加强安全感染防控
工作
1、应当加强安全管理，建立并严格落实相关规章制度和工 作规范，科学设置工作流程；建立医院感染预防与控制制 度，加强医院感染管理。
并与其签订血液透析慢性并发症患者救治的医疗服 务协议，建立绿色通道，建立双向转诊通道；
血液透析年检时必须出具相关的工作内容证明材料；
八.其他
（六）委托其他医疗机构承担药剂、医学检验、辅 助检查和消毒供应物品的血液透析中心，应当于相 应医疗机构签署医疗服务合作协议，保障相应医疗 服务的质量和及时性
7、根据患者数量、透析机配置情况及透析中心环境布局，合
理安排护士班次。
每名护士每班负责治疗和护理的患者应当相对集中，且数量
不超过5名。
二、质量管理
8、技师负责透析等设备的日常维护，保证其正常运转，与质 量管理人员定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合 质量要求。
9、如开展血液透析器复用工作，应当设专职人员负责相关工
可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检
验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务
三.医、护、技岗位设置
至少有2名执业医师，其中要有1名固定注册在本机构并从事 血液透析3年以上，1名可固定或者多点执业于本机构，具有 肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3 年以上； 每增加20台血透机至少增加1名固定注册在本机构的执业医 师，应当具有3年以上血液净化工作经验； 每台透机至少配备0.5名护士；至少有1名注册护士具有中级 以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上；
⑴.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；
⑵.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性医
疗器械管理等方面进行检查。
⑶.对重点环节和影响医疗质量与安全的高危因素进行监测、 分析和反馈，提出预防与控制措施。
一、机构管理
⑷.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导。 ⑸.加强血液透析中心医院感染的预防与控制。 ⑹.对血液透析中心的病历书写、保存进行指导和检查；对 血液透析病例登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及 时性；
具体要求
5、血液透析中心应当不断提升技术能力与应急处理能力，
与区域内二级及以上综合医院建立协作关系，为血液透析 急性、慢性并发症患者提供转诊、会诊等服务，保障医疗 安全。
各省级卫生计生行政部门要定期总结工作经验，及时将工 作进展情况卫生和计划生育委员会医政医管局。
血液透析中心基本标准（试行）
消毒隔离、疫情报告制度；
七.规章制度
规章制度至少包括
患者登记制度； 医疗文书管理制度； 信息管理制度； 患者隐私保护制度；
医务人员职业安全管理制度；
停电、停水等突发事件的应急预案，以及消防制度；
培训
机构人员必须参加对各种规章制度、岗位职责、流程规 范的学习和培训，并有记录
三.医、护、技岗位设置
至少有1名固定在本中心的技师，具有机械、电子学知识和 相应医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能； 医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血透室 工作经历或培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训 并取得合格证书； 所有医护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作； 配备医疗质量安全管理人员； 设置药剂、检验、辅助检查部门和消毒供应室的中心，应当 配备具有资质的卫生专业技术人员。
六.设备
急救设备：
配备符合要求并有足够数量的基本抢救设备；
配备心脏除颤器、心电监护仪、简易呼吸器抢救车 （包括气管插管所需物品）及相关药品等；具有转运病 患能力；
信息化设备
具备信息报送和传输功能的网络计算机等设备，配备与 功能项适应的信息管理系统
七.规章制度
建立医疗质量管理体系；
血液透析中心管理规范（试行）
要求
为规范血液透析中心的管理工作，提高血液透析治疗水平， 保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、
《医院感染管理办法》和《医疗机枪血液透析室管理规范》
等有关要求，制定本规范。
本规范适用于独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透 析治疗的医疗机构，；
不包括医疗机构内设置的血液透析部门。
卫生计生委2016版标准
血液透析中心管理
血液透析中心基本标准
血液透析中心管理规范
国卫医发［2016］67号
石河子大学医学院第一附属医院 杨晓萍
3213
具体要求
1、设置血液透析中心等医疗机构对于实现区域医疗资源 共享、提升基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗具有重
要作用。各省级卫生计生行政部门要充分认识这项工作的
生要意义，切实加强组织领导，完善配套政策，确保工作 顺利开展。
2、血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人 单位，独立承担相应的法律责任，由省级及以上卫生计生
行政部门设置审批。
具体要求
3、各级卫生计生行政部门要将血液透析中心统一纳入当 地医疗质量服务体系，认真组织开展医疗质量管理与控制 工作，确保医疗质量与医疗安全。加强对血液透析中心医 院感染管理，严格落实医院感染相关规范与制度，降低医 院感染风险。 4、鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，建立规范 化、标准化的管理与服务模式，对拟开办集团化、连锁化 血液透析中心的申办主体，可以优先设置审批。
六.设备
基本设备：
至少配置10-20台血液透析机；
配备满足工作需要的（双极反渗）水处理设备、供氧装 置（或移动式）、负压吸引装置、心电监护仪，以及必 要的职业防护物品等。开展透析器复用的，应配备相应 的设备。 血液透析机/血液滤过机、水处理设备装置等要符合国 家食品药品监督管理局公布的III类医疗器械要求。