心血管疾病病例讨论[心内科]

心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
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பைடு நூலகம்
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病例二
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病史摘要
男性，76岁，退休教师
胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大 小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h 前始感胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。高血压20余年 ，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。
心血管疾病病例讨论
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病例一
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病史摘要
男性，44岁，农民
因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困
难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活 动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便 量少，大便正常。近3月有游走性大关节红肿热痛。
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二尖瓣区舒张期杂音
功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时，主 动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张 压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖 瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样 杂音。即Austin Flint杂音 器质性
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课后复习题
房颤听诊特点
第一心音________
心律___________ 脉搏___________
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胸片
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心脏彩超
LVEDD 59mm
LVESD 40mm
LVEF 34% 二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄
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心电图
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血生化检查
血常规示
白细胞1.1*10~12/L,N75%
心肌酶示
CKMB300IU/L,明显升高





Killip分级 用于评估急性心肌梗死患 者的心功能状态 I级 无肺部啰音和第三心音 II级 肺部有啰音，但啰音的范 围小于1/2肺野 III级 肺部啰音的范围大于1/2 肺野（肺水肿) 医学资源 IV级 休克

急性心肌梗死 急性二尖瓣关闭 不全 Killip II级

高血压病3级（极 高危）
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印象？
胸痛
胸壁疾病 心血管疾病
• 冠心病：心梗、心绞痛 • 主A夹层 • 心包炎

冠心病

心梗？


胸闷、呼吸困难
心衰？
呼吸系统疾病
• 肺梗塞 • 气胸 • 肺炎、肺癌
纵隔疾病 其他
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阳性体征
肺湿罗音 心界异常 心动过速 二尖瓣区SM 奔马律

初步诊断

冠状动脉粥样硬 化性心脏病
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体格检查


P109次/分 R22次/分 BP190/70mmHg 偏胖，端坐卧位，急性面容， 唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸 音粗，下肺可闻及湿罗音。心 尖搏动左侧第六肋间锁骨中线 向左下扩大 外0.5cm。心界________ 。 HR109次/分，律齐，心尖区可 收缩期吹风样杂音，向 闻及3/6级__________ 左腋下传导，A2亢进
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印象？
胸闷、呼吸困难：
肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病
与活动相关，可能
肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等
阵发性夜间呼吸困难
心源性？ 心力衰竭？
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心悸原因
心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症
阵发性发作
心律失常可能性大
游走性大关节红肿热痛
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课后复习题
功能性二尖瓣区收缩期杂音
病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机制
器质性二尖瓣关闭不全杂音
音调较高 ______样，持续时间_______ 常在___级/6级以上 常向________传导
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病例三
大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺， 引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变 表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛角下呈 浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗出性心包 炎的体征。
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知识点回顾
二尖瓣狭窄血流动力学改变
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二尖瓣狭窄临床表现
二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，S1亢进，开瓣音 左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失 肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音 肺A高压：P2亢进 右心室肥大：心界向左移位 右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征
34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周入院。近1周症状进行性加 重，查体:BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性，心尖搏动不 明显，心界左右扩大呈烧瓶形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可 闻及心包叩击音。 诊断？
风湿性关节炎
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总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎
互相关系？
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体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二尖瓣 _______面容，颈静脉充盈，双下 小水泡 音。心尖搏动在左侧第五肋间 肺可闻及______ 不大呈梨形。HR109次/ 锁骨中线内0.5cm。心界_________ 强弱不等 分，律 绝对不齐 ，S1__________ ，心尖区闻及 舒张期隆隆样 杂音，不传导，P2亢进。脉 3/6级___________ 短拙 _______ 。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿

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阳性体征
二尖瓣面容 颈静脉充盈 下肺湿罗音 心界异常 心动过速 心律绝对不均齐 二尖瓣区DM 脉搏短拙

初步诊断

风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能IV级

风湿性关节炎
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辅助检查
胸片
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心电图(房颤)
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第二天心电图
恢复为窦性心律
阵发性房颤
肌钙蛋白示明显升高
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总结
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 急性广泛前壁心肌梗死 • 急性二尖瓣关闭不全 • Killip II级
高血压病3级（极高危）
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总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
• • • •
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰