消渴

消渴
【定义】
消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。

【病因病机】
一、病因
（一）禀赋不足
《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。

（二）饮食失节
长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。

（三）情志失调
神精剌激——郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴
（四）劳欲过度
房室不节，劳欲过度——肾精亏损，虚火内生，致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。

二、病机
(一)病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。

(二)以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

阴虚燥热
(三)病变脏器关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。

燥热在肺----肺燥津伤----多饮
热壅于胃----消灼胃液----多食肾为关键
虚火在肾----封藏失职----多尿
(四)消渴病日久，百证变出。

肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入
雀盲---精血不能上承
痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈
中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络
【问诊要点】
消渴一证主要涉及内分泌系统糖尿病及尿崩症等西医疾病。

一、起病时间：
包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：
劳累、受凉、饮食不当、情绪因素等？
三、主症特点：
多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味。

1、多饮的性质、程度：喜饮热或冷，每日饮水次数及量。

2、多食的性质、程度：每日饮食次数及量，是否消谷善饥。

3、多尿的性质、程度：每日排尿次数、量及尿色，是否有夜尿多及尿频尿急尿痛。

4、乏力的发作频率和持续时间。

5、消瘦的程度：体重减轻程度。

6、诱发和缓解因素：是否饮食，劳累或情绪影响容易诱发；是否休息、饮食控制等可以缓解等。

7、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：
是否有发热、畏寒怕冷、手足心热、四肢欠温、腰膝酸软、头晕耳鸣、乏力、多梦及大便情况。

五、诊疗经过和症状演变：
本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？
六、刻下症状：
（1）主症及伴随症状情况。

（2）中医辨证症状：尚需结合舌脉综合辨证。

肺胃燥热：烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿混色黄。

脾胃气虚：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。

肾阴亏虚：尿频量多，混浊或尿甜，腰酸乏力，头晕耳鸣，多梦遗精。

阴阳亏虚：尿频混浊，手足心热，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，甚至阳痿。

（3）十问。

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

【体格检查和辅助检查】
（一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。

（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。

【类证鉴别】
1，口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。

但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

2，瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。

其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

【现代医学鉴别要点】
有多种因素及疾病司引起糖尿、糖耐量减低、空腹高血糖，须与原发性糖尿病相鉴别：
(1) 非葡萄糖尿：乳糖尿见于妊娠后期及哺乳期。

牛乳糖尿见于先天半乳糖血症。

果糖、戊糖尿见于大量进食水果后，为罕见的先天性疾患。

(2) 非糖尿病性葡萄糖尿：饥饿性糖尿见于饥饿数日后大量进食糖类食物，其空腹血糖正常或偏低。

食后糖尿见于短时间内摄人大量糖类，或因吸收太快，血糖升高暂时超过肾糖阈，可见糖尿，但空腹血糖及 OGTT 正常。

(3) 肾性糖尿：由于肾小管再吸收糖的能力减低，肾糖阈低下引起。

见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时，可产后随访，以资鉴别。

见于老年人肾糖阈低下者。

也可见于肾脏疾患，肾小管再吸收功能受到损伤时。

真正的肾性糖尿如范可尼综合征为肾小管酶系缺陷，极罕见。

以上表现为糖尿，但空腹血糖及OGTT完全正常，必要时可进行肾糖阈测定。

在慢性肾功能不全终末期——尿毒症时由于胰岛素受体较不敏感，以致影响糖代谢，或因钾离子丢失使细胞内缺钾，影响，胰岛素释放而致糖耐量异常。

(4) 肝脏疾病：肝脏病人由于糖原分解、糖异生作用及胰岛索灭能减弱，可表现为空腹血糖正常或降低，但糖耐量减低。

肝炎病毒可累及胰腺β细胞而发生糖尿病，但多是可逆的，仅少数固胰岛损害严重而致永久性糖尿病。

肝性糖尿病与原发性糖尿病的重点区别之一是前者具有内源性高胰岛素血。

症而 C 肽正常。

(5) 应激状态：在急性感染、中毒、严重外伤、烧伤、心肌梗塞，脑血管意外、剧烈运动、失水、失血、缺氧等应激状况下，身体可通过大脑一垂体一肾上腺系统，促使肾上腺皮质激素及髓质激素分泌增加，拮抗胰岛素作用，致使血糖升高，糖耐量减低。

(6) 内分泌疾病：
肢端肥大症：由于生长激素分泌过多拮抗胰岛素作用而引起糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病。

库欣综合征：分泌过多的肾上腺皮质激素可促使糖原异生旺盛，抑制已糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用，使糖耐量异常，甚至糖尿病。

也可见于长期服用糖皮质激素的病人。

嗜铬细胞瘤：因肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌，促进肝糖原分解。

以外，肾上腺素还能促进糖异生使糖输出增多，并可兴奋中枢神经系统，使垂体的促肾上腺皮质激素分泌增加，使血糖升高。

一般症状较轻，肿瘤切除后，糖代谢可恢复正常。

甲状腺功能亢进：甲状腺激素过多不仅可使肝糖原分解增加，葡萄糖利用和氧化增加，同时能加速肠道对葡萄糖和半乳糖的吸收，延缓高糖刺激下的胰岛素分泌，促进胰升糖索的分泌。

因此，甲亢患者可出现糖耐量异常。

甲亢控制后糖耐量异常可恢复。

另外，约有 50 ％的甲九问使原有的糖尿病加重。

胰岛细胞瘤：该瘤分泌过多的胰升糖素，促使肝糖原迅速分解而升高血糖。

胰岛β细胞生长抑素肿瘤也可使糖耐显减低或出现糖尿病。

(7) 慢性疾病长期卧床或活动减少：此时可见糖耐量减低，但空腹血糖正常。

饥饿及营养不良者利用葡萄糖的能力减弱，胰岛素分泌减少，可有糖耐量低减，偶见尿糖阳性。

细胞内外低钾或低钙时，胰岛素从β细胞分泌减少，末梢组织对葡萄糖的利用能力减弱，故有糖耐量减低。

(8) 药物：某些药物可影响糖耐量，升高血糖，如促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素、儿茶酚胺、咖啡因、可乐定、可的松、胰升糖素、噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸钠、消炎痛、异烟肼、尼古丁、女性口服避孕药、酚妥拉明、三环抗抑郁剂、苯妥英钠。

故做糖耐量前应停药 3 — 7 天，甚至 1 个月以上。

【治疗】
一、辨证要点
（一）辨病位
肺：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消。

脾胃：以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消。

肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

（二）审标本
本：阴虚为主。

标：燥热为标。

病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。

进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。

（三）审本证与变证
本证：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦。

变证：痈疽、眼疾、心脑病症等。

二、治疗原则
治疗大法
清热润燥、养阴生津
三、证治分类
1肺胃燥热：主症特点：烦渴引饮，消谷善饥，小便频数量多，尿混而黄，形体消瘦，舌红
苔薄黄，脉滑数。

治法：清热生津止渴。

方药：消渴方、白虎加人参汤加减；
2脾胃气虚：主症特点：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。

舌淡，苔白而干，脉细弱无力。

治法：健脾益气，生津止渴。

方药：七味白术散加减。

3肾阴亏虚：主症特点：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软无力，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，全身瘙痒。

舌红少苔，脉细数。

治法：滋养肾阴，益精补血，润燥止渴。

方药：六味地黄丸加减或左归饮加减。

4阴阳两亏：主症特点：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，手足心热，咽干舌燥，面容憔悴，耳轮干枯，面色黎黑，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，甚至阳痿。

舌淡苔白而干，脉沉细无力。

治法：温阳滋阴补肾。

方药：金匮肾气丸或右归丸加减。

【相关经典条文】
一、《内经》：
《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。

《素问·腹中论篇》：“热中消中，不可服膏粱、芳草、石药”。

二、《外台秘要》：
“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也”。

三、《圣济总录》：
《圣济总录·消渴门》：“消渴者 久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽”。

《圣济总录·久渴》：“消渴之病，本于肾气不足，下焦虚热”。

四、《医学心悟·三消》：
“治上焦者，宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。

【病案一则】
李某，男，49岁，**年*月*日就诊
主诉：患有糖尿病病史三年。

现口渴多饮，多食善饥，乏力，消瘦，自汗，头目眩晕，视物不清，四肢麻木，腰酸腿软，入睡困难，多梦，尿多，大便干燥。

患者平素喜吃肥甘厚味。

望闻切：舌质淡红，苔白少，脉细弦。

实验室检查：空腹血糖11.3mmol/L，餐后2小时尿糖（3+），胆固醇6.76 mmol/L，甘油三脂3.84 mmol/L。

诊治思路:
一、诊断：
病名：消渴
患者糖尿病病史三年。

现口渴多饮，多食善饥，尿多，乏力，消瘦，就诊时查空腹血糖升高，尿糖阳性，从病史及目前症状来看，具有典型的三多一少症状，目前诊断主要考虑“消渴”。

证型：脾胃气虚兼有阴虚内热
患者口渴多饮，多食善饥，并有乏力、消瘦，头目眩晕，舌质淡红，苔白少，脉细弦，以脾胃气虚症候较为突出，但患者还有腰酸腿软、大便干燥、多梦，兼有肾阴亏虚之证，综合判断可辨为脾胃气虚兼有阴虚之证。

二、诊断分析：（辨明脏腑病位，明确辩证分型）
患者糖尿病病史三年。

现口渴多饮，多食善饥，尿多，且患者伴乏力，消瘦，自汗，头目眩晕，视物不清，四肢麻木，结合舌脉（舌质淡红，苔白少，脉细弦），由此又可辨病位为脾胃。

久病及肾，伤及肾阴，故见腰酸腿软、大便干燥、多梦。

因而病位涉及脾、肾两脏。

患者平素喜吃肥甘厚味，脾胃内伤，元气不充则相火妄动（壮火）而产生阴火，消烁津血，致津血不足，发为消渴。

脾胃受损，气血运化乏源，故见乏力。

全身肌肉失于水谷精微之濡养，故见消瘦、四肢麻木。

脾胃气虚，不能为胃行其津液，则口渴多饮。

饮食水谷精微直趋于下，故见尿多。

清窍失养，故见头晕；双目失养，故见视物不清。

阴火内生，水道干枯，大便干燥。

内热扰心，故而入睡困难，多梦。

结合舌脉该患者辩证当为消渴之脾胃气虚兼阴虚内热证。

三、该患者尚需做哪些相关检查：
患者为中老年人，为排除甲状腺功能亢进所致的多食善饥及消瘦，需给患者行T3、T4、TSH、FT3、FT4的检查。

进一步明确糖尿病类型，需给患者做OGTT及胰岛素释放试验，以确诊1型或是2型糖尿病。

查肝功能、肾功能、心电图、肌电图等以及眼部的相关检查以了解是否有并发症的存在。

四、立法：
治法：健脾益气生津止渴滋阴清热
方药：七味白术散加减
药物组成：党参10克茯苓12克炒白术12克甘草3克
藿香叶12克山药6克葛根15克天冬12克
麦冬10克黄连5g 玄参10克丹参12克
五、随证加减：
若患者脾胃气虚日久，极易生湿困脾，而见脘腹痞闷，纳呆，苔白腻而胖，有齿印，可加用香砂六君子汤。

六、煎服方法:
药物浸泡30分钟后先武后文煎煮15分钟后即可。

煎煮完的汤药倒出分为2碗，早晚各服一次。

药物当温服，避免胃肠道刺激。

七、饮食起居调护：
服中药时但避免进食烟酒、辛辣、油腻及不容易消化的食物，以及避免饮浓茶等。

节制饮食，进餐宜定时定量，在保证机体热量需要的前提下，饮食宜清淡，忌食厚味，多食杂粮，多食蔬菜，瘦弱，豆类、含糖量低的瓜果，忌食糖类、腌制食品。