04补充医疗保险实施办法
苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法
标题：苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法【颁布单位】：江苏省苏州市人民政府【颁布日期】：2002-04-30【正文】：关于印发苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法的通知苏府〔2002〕45号二○○二年四月三十日苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法第一条根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号）和《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（苏府〔2000〕62号），为进一步规范和加强对企业补充医疗保险的管理，特制定本办法。
第二条本市医疗保险体系包括基本医疗保险、大额医疗费用社会共济和单位补充医疗保险。
企业补充医疗保险是我市医疗保险体系的重要组成部分。
各企业在参加基本医疗保险的同时，应当及时制定本企业补充医疗保险办法，以进一步完善本市医疗保险体系，维护职工的医疗权益，提高职工基本医疗保险的保障水平。
第三条享受企业补充医疗保险待遇的对象为本企业所有职工，包括在职职工、退休（含退职、退养）人员以及离休干部无生活来源的遗属。
第四条补充医疗保险基金的来源和管理。
补充医疗保险基金按照职工工资总额的2%-4%计提，从成本中列支。
各企业应当按照国家财务制度，对补充医疗保险基金单独列账，核算管理。
每年应当就补充医疗保险基金的提取和使用情况向职工代表大会或者工会公布，以接受工会和职工的监督，保证补充医疗保险基金的合理使用。
第五条补充医疗保险基金的使用范围：(一) 基本医疗保险个人账户用完后门诊医疗费用中的个人自负部分；(二) 基本医疗保险住院起付标准和起付标准以上分段自负部分；(三) 全年符合医疗保险规定的超过15万元以上的住院医疗费用。
第六条补充医疗保险基金的补助标准(一) 基本医疗保险个人账户用完后的门诊医疗费用中，个人自负超过本企业职工平均工资的5%-10%的部分，由补充医疗保险基金补助50%-80%，其中建国前参加革命工作的老工人应给予适当照顾。
合肥市基本医疗保险办法
合肥市基本医疗保险办法文章属性•【制定机关】合肥市人民政府•【公布日期】2021.11.04•【字号】合肥市人民政府令第213号•【施行日期】2022.01.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文合肥市人民政府令第213号《合肥市基本医疗保险办法》已经2021年10月18日市人民政府第101次常务会议审议通过，现予公布，自2022年1月1日起施行。
市长罗云峰2021年11月4日合肥市基本医疗保险办法第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。
第三条基本医疗保险工作坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的方针，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
第四条基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、待遇保障政策、协议管理、基金管理、经办服务和信息系统。
第五条市、县（市）区人民政府应当加强基本医疗保险工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划。
高新技术产业开发区管委会、经济技术开发区管委会、新站高新技术产业开发区管委会应当按照规定做好基本医疗保险相关工作。
乡镇人民政府、街道办事处、社区（村）居民委员会应当按照要求做好居民医保宣传动员、参保登记以及缴费等工作。
第六条医疗保障行政部门负责基本医疗保险管理工作，其所属的医疗保障经办机构和监管事务机构负责具体实施工作；税务部门负责基本医疗保险费征收管理工作。
江苏省委办公厅、省政府办公厅印发《关于省属生产经营类事业单位改革实施意见》的通知
江苏省委办公厅、省政府办公厅印发《关于省属生产经营类事业单位改革实施意见》的通知文章属性•【制定机关】中共江苏省委员会,江苏省人民政府•【公布日期】2004.07.24•【字号】苏办发[2004]20号•【施行日期】2004.07.24•【效力等级】地方规范性文件,党内规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】经济体制改革正文江苏省委办公厅、省政府办公厅印发《关于省属生产经营类事业单位改革实施意见》的通知（苏办发[2004]20号2004年7月24日）省委各部委，省各委办厅局，省各直属单位：《关于省属生产经营类事业单位改革的实施意见》已经省委、省政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
关于省属生产经营类事业单位改革的实施意见为认真贯彻落实党的十六届三中全会精神，进一步深化事业单位体制改革，按照省委、省政府提出的力争年内基本完成生产经营类事业单位改革的目标要求，现就省属生产经营类事业单位改革工作提出如下实施意见：一、指导思想和基本原则（一）指导思想以“三个代表”重要思想和党的十六届三中全会精神为指导，按照省委十届六次全会关于加快推进事业单位分类改革的要求，坚持政事分开、事企分开的原则，遵循市场化、社会化、产业化方向，积极推进省属生产经营类事业单位改革，充分发挥市场机制在资源配置方面的基础性作用，逐步建立起与社会主义市场经济体制相适应、符合事业单位自身特点和发展规律的新型管理体制和运行机制，促进国民经济和社会事业全面协调可持续发展。
（二）基本原则省属生产经营类事业单位改革遵循“四坚持、四确保”的原则，即坚持分类定位、分开管理、分别改革，确保事业单位改革工作顺利进行；坚持国有资产处置公开、公平、公正，规范操作，确保国有资产不流失；坚持老人老办法、新人新办法，确保离退休人员、在编职工的正当权益得到切实维护；坚持政事分开、事企分开，明晰产权、转换机制，确保转企改制后新创立的企业规范运作，加快发展。
企业内部补充医疗保险管理办法
企业内部补充医疗保险管理办法第一章总则第一条目的和依据为了进一步提高企业员工的医疗保障水平，有效减轻员工的医疗负担，特制定本办法。
根据国家有关法律法规和企业相关规定，制定本办法。
第二条适用范围本办法适用于本企业所有在职员工，不适用于离退休人员。
第三条保障内容企业将为员工投保商业补充医疗保险，保障内容包括但不限于门诊、住院、手术、重大疾病等，并根据实际情况进行适当调整。
第四条保险期限员工入职后即可享受补充医疗保险，保险期限与员工在职期间相同。
第二章缴费和福利待遇第五条缴费方式1.员工个人不需要缴纳补充医疗保险费用，由企业全额承担。
2.企业按照员工人数和保险费率，向保险公司缴纳补充医疗保险费用。
第六条福利待遇1.员工在享受省级及以上基本医疗保险的基础上，可通过补充医疗保险获得更高的报销比例和额度。
2.对于特殊疾病，如罕见病、高发病等，企业将提供额外的补充保障，报销比例可提高至100%。
第三章工作流程和责任分工第七条员工申报及报销1.员工发生医疗费用后，需在规定时间内向企业提供相关证明材料。
2.企业负责审核员工所提供的医疗费用的真实性和合规性。
3.经审核符合规定的医疗费用将由企业按照补充医疗保险的规定进行报销。
第八条保险公司合作及监督1.企业将选择有实力、信誉良好的保险公司作为合作伙伴。
2.企业定期对保险合作方的服务质量进行评估，如有必要可进行合作调整或终止。
3.保险合作方应按照合同约定对企业和员工的权益进行保障，并接受企业的监督和检查。
第四章附则第九条保密和保管企业应对员工的个人信息和医疗费用信息进行严格保密，并采取相应措施加以保管。
第十条本办法的解释权属于企业。
第十一条本办法从颁布之日起施行，有效期为三年，可根据需要进行调整和更新。
以上内容为企业内部补充医疗保险管理办法的详细规定，旨在保障员工的医疗权益，提供更好的医疗保障服务，促进员工的身心健康发展。
企业应严格按照办法的规定执行，并建立健全的管理制度，确保员工享受到合理的医疗保障。
医院医保管理办法及实施细则
医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。
第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。
第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。
第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。
第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。
第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。
第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。
第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。
第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。
第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。
第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。
第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。
第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。
第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。
第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。
第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。
第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。
第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。
以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。
温州市人民政府办公室关于印发温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法的通知
温州市人民政府办公室关于印发温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】温州市人民政府•【公布日期】2004.01.19•【字号】温政办[2004]19号•【施行日期】2004.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文温州市人民政府办公室关于印发温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法的通知（温政办〔2004〕19号）各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：《温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法》，已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○四年一月十九日温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法第一条为保障个体劳动者的基本医疗，根据劳动保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号），结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于市区统筹范围内、市区户籍、在法定劳动年龄段的个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者（以下统称个体劳动者）。
第三条参加基本医疗保险的个体劳动者必须参加基本养老保险，已参加基本养老保险的个体劳动者均应参加基本医疗保险。
第四条个体劳动者按全省上年度职工平均工资6%的比例缴纳基本医疗保险费，并入城镇职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。
第五条基本医疗保险费向地税部门缴纳，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，具体办法另行制定。
第六条参加基本医疗保险的个体劳动者先实行按医疗保险年度（每年4月1日至次年3月31日）缴费，医疗保险年度内先缴费后享受基本医疗保险待遇；今后逐步过渡到按月缴费。
第七条首次参加基本医疗保险的个体劳动者，实行按月缴费办法的，连续缴费满6个月后，在第7个月开始享受基本医疗保险待遇；实行按医疗保险年度缴费办法的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇。
第八条实行按医疗保险年度缴费办法的，一个医疗保险年度内不缴费的，即视为中断缴费；实行按月缴费办法的，一个月不缴费的，即视为中断缴费。
医疗保险制度定义
医疗保险基金的运营策略应以实现基金的保值增值为目标，同时兼顾流动性和安全性。可以采取多种 投资方式，如购买国债、存入银行、投资股票和债券等，但需要谨慎评估风险并制定相应的风险控制 措施。
04
医疗保险待遇支付及补偿 规则
待遇支付标准与流程
支付标准
医疗保险待遇支付标准通常根据医疗服 务项目、药品、医用耗材等费用确定， 具体标准由各地医保部门制定并调整。
我国医疗保障水平。
加强国际合作与交流
02
通过参与国际医疗保险组织，加强与其他国家在医疗保障领域
的合作与交流，共同应对全球公共卫生挑战。
推动医疗保险制度国际化
03
在全球化背景下，推动医疗保险制度与国际接轨，提高我国医
疗保险制度的国际竞争力。
人口老龄化对医疗保险制度影响
增加医疗保险支出压力
随着人口老龄化加剧，医疗保险支出 将不断增加，对医疗保险制度的可持 续性造成挑战。
医疗保险制度在应对突发公共卫生事件中的作用
在突发公共卫生事件中，医疗保险制度为参保人员提供了及时、有效的医疗保障，减轻了疫情等突发事件对 居民生活的影响。
06
医疗保险制度未来发展趋 势与挑战
全球化背景下国际经验借鉴
学习先进国家的医疗保险制度
01
借鉴德国、日本等国家在医疗保险制度方面的成功经验，提高
特殊情况处理政策
01
异地就医
对于异地就医的参保人员，通常需要办理异地就医备案手续，并按照就
医地的医保政策进行费用结算和补偿。
02
急诊急救
对于因急诊急救在非定点医疗机构就医的参保人员，医保政策通常会给
予一定的补偿，具体补偿标准和流程由各地医保部门规定。
03
补充医疗保险实施细则(4页)
第一章总则第一条为保障《补充医疗保险管理规定》的具体实施，更好的提供医疗保障，减轻员工的就医负担，特制定本细则。
第二条本细则为《补充医疗保险管理规定》的具体说明，详细规定了《补充医疗保险管理制度》的执行办法。
第二章细则第一条基本规定1、发票抬头仅限本人姓名，非本人姓名的不能报销。
2、发票开具单位为医疗机构的，必须是北京市医疗保险定点医疗机构（定点医疗机构信息请参看“六”）或居住地附近的社区卫生站，除此以外的须经公司领导批准后方可报销。
同时要注意以下两种情况：（1）一年中全部门急诊费或住院费未达到基本医疗保险支付标准，完全由公司报销时，不必考虑医疗蓝本上所选的定点医疗机构的限制。
（2）达到支付标准，要申请基本医疗保险报销时，必须持医疗蓝本在蓝本上所选的定点医疗机构或者北京市基本医疗保险A类定点医疗机构（请参看第五条）看病就医，否则社保机构不予以报销。
3、发票开具单位为药店的，必须是北京市（含市郊全区）区域内的，外省市药店的须经公司领导批准方可报销。
同时要注意以下两种情况：（1）一年中全部医药费未达到基本医疗保险支付标准，完全由公司报销时，不必考虑定点零售药店的限制。
（2）达到支付标准，要申请基本医疗保险报销时，药店的发票必须是定点零售药店的，而且必须是定点医疗机构开具处方指定外购的，否则社保机构不予以报销。
（定点药店信息请参看第六条）4、报销单据必须是正式合法发票。
使用虚假发票者一经发现，除取消当年报销资格外，追回前年度全部报销费用。
第二条报销时间与周期1、每年1月份（1月1日至1月31日）对前一年全年费用集中报销一次。
2、予以报销的发票，开具日期须为前一年自1月1日起，至12月31日止。
3、本年新入职员工，根据入职月份按比例报销3、因病住院超过起付线的费用报销：办理基本医疗保险费用报销后，即可来公司报销个人负担部分。
第三条报销额度按照公司《补充医疗保险管理规定》，一个自然年度，未达到基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金支付标准的部分，公司给职工报销80%；超过部分，公司给职工报销30%。
2024年医疗保险政策培训课件
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
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CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
2024/2/29
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基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种，提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧，医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调，形成 更加完善的社会保障体系。
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THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/29
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在学习中，我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性，需要不断学习 和掌握相关知识，才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
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未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性，推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合，推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
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大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销，减轻 患者经济负担。
员工补充医疗实施方案
员工补充医疗实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，健康问题越来越受到重视。
作为企业的一份子，员工的健康状况直接关系到企业的发展和稳定。
为了更好地保障员工的健康权益，我公司决定制定员工补充医疗实施方案，以更好地满足员工的医疗需求，提高员工的工作积极性和生活质量。
首先，我们将建立健全的医疗保障体系。
公司将与专业的医疗保险机构合作，为员工购买全面的医疗保险，覆盖范围包括基本医疗保险、大病医疗保险等。
同时，我们还将提供员工补充医疗保险，覆盖更多的医疗项目和费用，确保员工在面临疾病时能够得到及时的治疗和帮助。
其次，我们将建立健全的健康管理体系。
公司将定期组织员工进行健康体检，对员工的身体状况进行全面的了解和评估，及时发现健康隐患，提供个性化的健康指导和管理方案。
此外，公司还将定期开展健康讲座和健康活动，提高员工的健康意识和健康素养，促进员工积极参与健康管理。
再次，我们将建立健全的医疗服务体系。
公司将与优质的医疗机构合作，为员工提供优质的医疗服务和就医渠道，确保员工在生病时能够得到及时、有效的治疗。
同时，我们还将建立健全的医疗费用报销制度，为员工提供便捷的医疗费用报销服务，减轻员工的经济负担，让员工在面临疾病时能够更加放心和安心。
最后，我们将建立健全的健康档案管理体系。
公司将建立员工健康档案，对员工的健康信息进行全面、规范的管理和记录，为员工提供个性化的健康管理服务和医疗指导。
同时，公司还将加强健康数据的统计和分析，为公司领导提供科学的健康决策依据，为公司的健康管理工作提供有力支持。
总之，员工的健康是公司最宝贵的财富，也是公司可持续发展的重要保障。
通过建立健全的员工补充医疗实施方案，我们将更好地保障员工的健康权益，提高员工的工作积极性和生活质量，为公司的发展和稳定打下坚实的基础。
希望全体员工能够积极参与和支持公司的健康管理工作，共同营造一个健康、和谐的工作环境。
医保参保措施实施方案
医保参保措施实施方案医保参保措施的实施方案是为了更好地保障人民群众的健康权益，建立健全的医疗保障体系，提高医疗保障水平，推动全民健康事业的发展。
为了实施医保参保措施，我们将采取以下措施：一、加强政策宣传，提高参保意识。
通过开展宣传教育活动，向社会公众普及医保政策，提高参保意识和保障水平。
利用各种媒体平台，积极宣传医保参保的重要性，让更多的人了解医保政策，增强参保意识。
二、简化参保手续，方便群众参保。
简化参保手续，提高参保流程的便利性和效率，减少参保过程中的繁琐程序和时间成本。
采取线上线下相结合的方式，为群众提供便捷的参保服务，让更多的人能够轻松参保。
三、建立健全医保管理系统，提高服务水平。
建立健全的医保管理系统，加强对医保基金的监管和管理，提高医保服务的质量和效率。
加强医保服务队伍建设，提高服务水平，为参保群众提供更加优质的医疗保障服务。
四、加强医保基金的管理和使用，保障医保资金安全。
严格执行医保基金管理制度，加强对医保资金的监管和使用，保障医保资金的安全和稳定。
加强医保基金的收支平衡管理，合理分配利用医保资金，确保医保参保措施的顺利实施。
五、加强医保政策的落实和监督，保障参保权益。
加强对医保政策的落实和监督，建立健全的监督管理机制，保障参保群众的权益和利益。
加强对医疗机构和医保参保人员的监督管理，严厉打击医保欺诈行为，维护医保制度的公平公正。
六、加强医保参保措施的宣传和推广工作，增强社会各界的参与度。
通过开展各种形式的宣传和推广活动，增强社会各界的参与度，共同推动医保参保措施的顺利实施。
鼓励社会各界积极参与医保参保工作，共同推动医保事业的发展。
在医保参保措施的实施过程中，我们将不断完善政策措施，提高服务水平，不断满足人民群众的医疗保障需求，推动医保事业的健康发展。
让更多的人能够享受到优质的医疗保障服务，实现全民健康目标。
希望社会各界共同关注和支持医保参保措施的实施，共同推动医保事业的发展，让健康成为每个人的共同追求和美好愿望。
医疗保险基金使用监管条例
它具有强制性、互助 共济性和社会性等性 质。
基金来源及构成
基金来源
主要由用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳，同时政府也给予一定的补贴 。
基金构成
医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户两部分组成。其中，社会统筹基金主 要用于支付大额医疗费用，个人账户则主要用于支付小额医疗费用和门诊费用 。
使用原则与目的
加大违规处罚力度
为切实保障医疗保险基金的安全和有效使用，未来政策法 规将加大对违规行为的处罚力度，提高违规成本，形成有 效的威慑机制。
推动多元化监管模式
未来政策法规将鼓励和支持多元化监管模式的发展，包括 政府监管、社会监督、行业自律等，形成全方位的监管体 系。
技术创新在监管中应用前景
大数据分析技术
强化数据分析和风险评估
利用大数据、人工智能等技术手段，对医疗保险基金使用数据进行 深度分析和风险评估，提高监管的精准度和预见性。
加强监管队伍建设
提升监管人员的专业素质和业务能力，打造一支高效、专业的监管 队伍。
加强跨部门协作和信息共享
建立跨部门协作机制
加强医疗保障、卫生健康、财政、审计等部门的沟通协作，形成合 力，共同推进医疗保险基金使用的监管工作。
04
实施过程中注意事项
加强宣传教育和培训工作
加大对医疗保险基金使用监管条例的宣传力度，提高社会公众对医疗保险基金使用 的认知度和重视程度。
组织开展针对医疗保险基金使用监管人员的培训，提高其业务水平和监管能力。
加强对医疗机构、药品经营单位等相关人员的培训，强化其合规意识和责任意识。
完善内部管理制度和流程
对发现的违规行为及时进行处理 ，对涉嫌违法的行为移交司法机
关处理。
建立整改落实机制，对监督检查 中发现的问题及时整改并跟踪督
成都市大病医疗互助补充保险办法
成都市人民政府关于印发《成都市大病医疗互助补充保险办法》的通知成府发〔2009〕52 号各区（市）县政府，市政府各部门：《成都市大病医疗互助补充保险办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。
二00九年^一月十三日第一条（目的依据）为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）和医疗保险政策的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。
第二条（参保范围）本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：（一）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；（二）有雇工的个体工商户及其雇工；（三）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：（一）以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员；（二）参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员；（三）未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123 号）且连续不间断缴费的人员。
第三条（基本原则）大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条（部门职责）市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条（统筹模式）大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条（缴费标准）参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：（一）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
企业补充医疗保险
培训实施与考核
通过线上课程、内部培训、外部培训等方式，确 保团队成员掌握所需技能，并进行定期考核。
服务流程优化改进
业务流程梳理
全面梳理补充医疗保险业务流程，找出瓶颈环节和优化点。
系统平台升级
优化升级现有的补充医疗保险系统平台，提高运营效率和客户体 验。
针对高收入人群，强调补充医疗 保险对于更全面保障个人及家庭
健康的作用，提升生活品质。
特定行业
如金融、IT等高压行业，强调补 充医疗保险对于应对职业病、缓
解工作压力的必要性。
渠道拓展与合作模式创新
线上渠道
01
利用社交媒体、搜索引擎优化（SEO）、付费广告投放（PPC）
等手段，提高品牌曝光率。
线下渠道
02
产品设计策略
需求分析与定位
01
02
03
识别目标市场
针对不同行业、地区、企 业规模及员工需求进行市 场调研，明确目标客户群 体。
分析保障需求
了解员工在基本医疗保险 之外的医疗支出痛点，确 定产品保障范围及重点。
定位产品特色
根据目标市场和保障需求 ，设计具有差异化和针对 性的产品特色。
产品形态设计
通过收集和分析员工保险需求、健康状况等数据，为制定更精准的保险策略工保险培训、座谈会等机制，提高员工对保险产品的认知度和参与度。
引入科技手段
积极运用互联网、大数据、人工智能等技术手段，提升保险服务的便捷性和智能化水平。
未来发展趋势预测
个性化定制
01
针对不同员工群体和健康状况，提供更为个性化的保
险产品和服务，满足不同需求。
跨界合作创新
医疗保险基金管理工作实施方案
医疗保险基金管理工作实施方案一、背景和目标医疗保险基金是保障人民群众基本医疗需求的重要资金来源，其管理使用的安全、规范和高效对于维护社会稳定和人民群众切身利益具有重要意义。
随着医疗保险制度的不断完善和覆盖面的扩大，医疗保险基金的管理工作面临着新的挑战和任务。
为了确保医疗保险基金的安全、规范和高效管理，制定本实施方案。
本实施方案的目标是：建立健全医疗保险基金管理机制，提高医疗保险基金的使用效率，确保医疗保险基金的安全性和可持续性，为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务。
二、工作原则和基本要求1. 依法管理原则：医疗保险基金的管理工作应当遵守国家法律法规和政策规定，确保基金管理的合法性和合规性。
2. 公开透明原则：医疗保险基金的管理工作应当保持公开透明，接受社会监督，确保基金使用的公正性和公平性。
3. 科学规范原则：医疗保险基金的管理工作应当科学规范，运用现代管理方法和技术手段，提高基金管理的专业性和效率。
4. 风险控制原则：医疗保险基金的管理工作应当注重风险控制，建立健全风险评估和风险防范机制，确保基金的安全性和可持续性。
5. 综合协调原则：医疗保险基金的管理工作应当综合协调，加强部门之间的合作与配合，形成合力，提高管理效果。
三、主要任务和措施1. 完善医疗保险基金管理制度：根据国家法律法规和政策规定，建立健全医疗保险基金管理制度，包括基金筹集、支付、结算、监管等方面的制度，确保基金管理的规范性和有效性。
2. 加强医疗保险基金监管：建立健全医疗保险基金监管机制，加强对医疗保险定点医疗机构、药店、医疗保险经办机构等的监管，严厉打击欺诈骗保等违法行为，确保基金的安全性和可持续性。
3. 提高医疗保险基金使用效率：通过合理制定医疗保险基金支付标准和结算方式，加强对医疗保险基金使用的指导和监督，提高基金的使用效率和效益。
4. 加强医疗保险基金风险管理：建立健全医疗保险基金风险评估和风险防范机制，加强对医疗保险基金运行情况的监测和分析，及时发现和处理风险问题，确保基金的安全性和可持续性。
深圳四大社保实施医保新规定
深圳四⼤社保实施医保新规定《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳经济特区社会养⽼保险条例实施细则》、《深圳市⼯伤保险浮动费率管理办法》、《深圳市失业保险浮动费率管理暂⾏办法》等四⼤社保新政策于2014年1⽉1⽇起实施，深圳市社保局昨⽇提醒参保⼈注意新政策与旧政策的区别，以免影响⾃⾝待遇。
据介绍，深圳⽬前医保参保⼈数达1100万⼈次，养⽼保险参保⼈数达880万余⼈次，⼯伤保险参保⼈数超过1000万⼈次，失业保险参保⼈数达980万余⼈次，⽣育保险参保⼈数达580万余⼈次。
医疗保险综合医疗保险、住院医疗保险、农民⼯医疗保险分别更名为基本医疗保险⼀、⼆、三档;⼀档参保⼈总缴费⽐例由8.5%降为8.2%，其中由⽤⼈单位缴交的地补医保缴费⽐例由0.5%调整为0.2%《深圳市社会医疗保险办法》(下称《办法》)⾸次将农民⼯纳⼊地⽅补充医疗保险，享受地补待遇。
《办法》实施后，原来综合医疗保险、住院医疗保险、农民⼯医疗保险分别更名为基本医疗保险⼀、⼆、三档。
“⼀档参保⼈总缴费⽐例下降，⽤⼈单位缴纳⽐例下降。
”深圳市社保局解释，⼀档参保⼈的总缴费⽐例由原来8.5%下降为8.2%，其中由⽤⼈单位缴交的地补医保缴费⽐例由原来的0.5%调整为0.2%。
原医保政策规定，医保中断不能累计补缴年限。
《办法》规定，为解决因⽤⼈单位原因导致参保⼈中断参保问题，允许⽤⼈单位补缴不超过两年的医疗保险，补缴后年限可合并计算，但补缴前发⽣的医疗费⽤由⽤⼈单位承担，补缴后新发⽣的医疗费⽤由医疗保险基⾦⽀付。
参保⼈满⾜停⽌缴费的条件后，其在本市参加基本医疗保险⼀档的累计年限满15年，可继续享受基本医疗保险⼀档待遇;参加基本医疗保险⼀档的累计年限不满15年的，享受基本医疗保险⼆档待遇，或继续参加基本医疗保险⼀档并缴纳相应医疗保险满15年⽅可停⽌缴费，并继续享受基本医疗保险⼀档待遇。
以本市上年度在岗职⼯⽉平均⼯资的60%为划⼊基数，按划⼊基数的8.05%按⽉计⼊个⼈账户，费⽤由⼤病统筹基⾦⽀付。
社会保障学(第二版)第04章医疗保险
医保新政消除“金银卡”之别
2013年10月1日起，东莞正式实施新医疗保险政策，新政策取消 了“金卡”和“银卡”区别，由基本险、补充险、大病险构成，实 现了制度上的公平。新政施行后，全市所有参保人在这方面的权益 完全一致。
4.1 医疗保险概述
2.社会医疗保险模式（德、日、法） 社会医疗保险是按照风险分摊原则和社会互助原则， 将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分散到全体 社会参保成员的一种医疗保险制度。社会医疗保险一 般通过国家立法强制实施，医疗保险基金的筹集主要 来自雇主和雇员的缴费，政府给予一些补贴。当参保 人及其家属因疾病、受伤或生育需要医疗服务时，由 社会提供医疗服务以及部分医疗费用的补偿。
4.2 社会医疗保险筹资机制
4.2.1 社会医疗保险的筹资原则
1.法制化原则 2.共同负担原则 3.基本保障原则 4.统一费率原则 5.相对稳定原则
4.2 社会医疗保险筹资机制
4.2.2 社会医疗保险的筹资来源
国家补贴
雇主（单位）资助 雇员（个人）出资
此外，还包括医疗保险基金的投资、社会福利彩 票的发行、参保人或用人单位滞纳金的缴纳等。
4.1 医疗保险概述
4.1.1 医疗保险的定义、特征和实施原则
1.定义 医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗
时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经 济补偿的制度。 2.特征 普遍性 非定额的费用补偿 涉及面更广，运作机制更复杂 使用频率高，且费用难以控制
4.1 医疗保险概述
3.实施原则 一般原则： 强制参保原则；基本保障原则；平等和效率相
十八个医疗核心制度
药品和医用耗材采购方式
01
02
03
集中采购
通过政府或医疗机构联合 采购，降低采购成本，保 障药品和医用耗材的质量 。
分散采购
医疗机构根据自身需求， 自主进行药品和医用耗材 的采购，灵活满足临床需 求。
带量采购
以量换价，通过明确采购 量来降低药品和医用耗材 的价格，保障供应。
基层首诊制度落实
01
强化基层医疗卫生机构服务能力建设，提升基层首诊吸引力。
02
完善基层首诊制度，明确首诊范围、转诊标准和流程。
加强基层医疗卫生人才培养和引进，提高基层医疗服务水平。
03
双向转诊流程优化
01
建立健全双向转诊制度 ，明确转诊标准和流程 。
02
加强医疗机构之间的沟 通协调，确保转诊通道 畅通无阻。
宣传引导
加强参保政策宣传引导，提高群众 参保意识和积极性。
03
02
信息化建设
加强参保信息化建设，实现信息共 享和业务协同。
监督管理
加强对参保工作的监督管理，确保 政策落实到位。
04
11
医保支付方式改革
总额预付制度推行
总额预算
根据医疗机构规模、服务量等因素，合理确定医保基 金预付总额。
预付管理
建立预付资金监管机制，确保资金安全、有效使用。
目录
• 长期护理保险制度探索 • 重特大疾病医疗保险和救助制度完善 • 医保扶贫政策落实 • 医保法治化建设推进 • 国际交流与合作加强
01
医疗保险制度概述
定义与目的
定义
医疗保险制度是根据保险原则，为解 决居民防病治病问题而筹集、分配和 使用医疗保险基金的一种制度。
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员工补充医疗保险实施办法
第一条为增强员工抵御疾病风险的能力，减轻员工个人负担，改善员工生活，根据财政部、劳动和社会保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）和当地政府有关补充医疗保险的规定，结合公司实际，制定本办法。
第二条补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。
主要用于补助公司员工在基本医疗保险（及其配套保险）待遇之后需由个人承担的部分医疗费用。
第三条补充医疗保险对象
公司基本医疗保险参保的正式员工均属补充医疗保险的实施对象。
第四条补充医疗保险基金的资金来源由公司按上一年度员工工资总额（公司新成立时以本年实际工资发放定额为计提基数）的4%提取，在公司成本中列支。
员工个人不缴纳补充医疗保险费。
第五条补充医疗保险基金的开支范围，主要用于支付下列费用：
(一)参保人员的门诊医疗费补助。
(二) 参保人员的特殊疾病门诊医疗费补助。
(三) 参保人员的住院医疗费补助。
第六条补充医疗保险的使用
本着“以收定支、量入为出、略有节余”的原则，按年度计算，将当年计提补充医疗保险基金的80%用于门诊医疗费补助；16%用于特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助；4%作为调剂资金，由公司总经理办公会确定用向或纳入下一年度使用。
第七条门诊医疗费补助标准的核定及支付
门诊医疗费补助按年龄段分档，每年分年中和年末两次支付给参保人员包干使用。
个人年度补助额=门诊医疗费补助标准×补助系数
其中，门诊医疗费补助标准，由公司财务劳资处在年中根据当年计提的补充医疗保险基金和上年节余核定。
各年龄段人员的补助系数见下表：
当年满35周岁、50周岁，从下年一月分别列入下一档。
第八条特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助标准与支付
（一）特殊疾病门诊医疗费补助标准
参保人员特殊疾病门诊医疗费用个人自付部分，减去第七条门诊医疗费补助后，按下列规定执行：
1．自付医疗费用年度内累计在500元（含500元）以下的部分不予补助。
2．自付医疗费用年度内累计在500元以上3000元及以下的部分，补助70%；3000元以上的部分，补助80% 。
3．一个年度内补充医疗保险基金补助的最高限额为4000元。
（二）住院医疗费补助标准
1．自付住院医疗费用年度内累计在 1000元（含1000元）以下的部分不予补助。
2．自付住院医疗费年度内累计在1000元以上5000元及以下的部分，补助70%；5000元以上的部分，补助80% 。
3．一个年度内补充医疗保险基金补助的最高限额为20000元。
（三）年度终结，由公司财务劳资处依据上述标准对当年需要补助的特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费总额进行核算，如所需补助总额在当年计提的补充医疗保险基金的16%之内，则按上述标准支付补助；如所需补助总额大于当年计提的补充医疗保险基金的16%，则以不突破当年保险基金总额的16%为原则进行倒推，对补助进行同比例（补充医疗保险基金的16％÷补助总额×100％）调整后支付。
第九条特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助的申报程序
（一）在一个保险年度内，参保人员按本规定应由企业补充医疗保险基金支付的医疗保险费用，先由个人支付。
参保人员妥善保管好住院证和医疗费用等复印件以及基本医疗保险（及其配套保险）的票据。
（二）年度结束后，参保人员在次年1月底前，由本人申报填写《补充医疗保险费用报销单》，并附相关票据材料，交公司财务劳资处，逾期不申报者，视为放弃。
公司财务劳资处于次年3月底前审核办理终结。
第十条有下列情况者，补充医疗保险基金不予支付:
（一）在非基本医疗保险定点医疗机构和定点药店就诊者；
（二）自行购药或检查者；
（三）出国、出境（含公派人员）期间发生的医疗费用；
（四）因交通肇事、医疗事故及工伤发生的医疗费用；
（五）因违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。
第十一条补充医疗保险基金对特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助的支付范围按照基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设
施范围和支付标准确定。
凡经基本医疗保险确定为完全自费费用，不计入补充医疗保险基金支付范围。
第十二条补充医疗保险基金由公司财务劳资处开设专户管理，实行专款专用。
补充医疗保险费当年结余资金结转下一年度使用。
第十三条补充医疗保险基金的收支管理，接受审计部门和工会的检查监督。
补充医疗保险当年的实施情况，在次年的员工代表大会上报告并接受员工代表大会审查。
第十四条本办法未尽事宜由公司总经理办公会研究决定。
第十五条本办法由公司财务劳资处负责解释。
第十六条本办法由从发文之日起执行。
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基本医疗保险特殊病种及审定基本条件
一、慢性肺源性心脏病（肺心病）
1．符合肺心病临床诊断标准；
2．X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；
3．心功Ⅲ级或有心衰住院病史。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
1．有冠心病的临床症状；
2．有下列三条之一：
（1）有急性心肌梗死的病史；
（2）经住院确诊为心绞痛；
（3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大。
3．心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。
三、原发性高血压
1．符合高血压病临床诊断标准；
2．胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；
3．CT、MRT等影像学检查提示脑损害；
4．肾功测定提示肾脏损害；
5．符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。
四、慢性风湿性心脏病（风心病）
1．符合风心病临床诊断标准；
2．彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；
3．心功能Ⅲ级或心律失常。
五、脑血管意外后遗症
1．CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；
2．肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
六、心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后
经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。
七、肾移植、骨髓移植术后的抗排斥药物治疗
经审定，所提供资料确系肾移植、骨髓移植手术后者。
八、糖尿病
1．符合糖尿病临床诊断标准；
2．合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。
九、甲状腺功能亢进（甲亢）
经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。
十、帕金森氏综合症
经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。
十一、系统性红斑狼疮
所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。
十二、慢性肾功能衰竭
经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。
十三、慢性前列腺增生症
1．B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；
2．年满50周岁以上的参保人员；
3．经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。
十四、恶性肿瘤的放疗、化疗
经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告（5年以内）提示确系恶性肿瘤的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。
十五、肝硬化（失代偿）
1．符合肝硬化临床诊断标准；
2．肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。
十六、再生障碍性贫血
经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。
十七、慢性白细胞性血液病
经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。
十八、重型精神病
符合下列疾病诊断标准：
1．精神分裂症；
2．重型抑郁症；
3．器质性精神病；
4．难治性强迫症。
十九、结核病
经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保人员。
医疗保险特殊病种确认表
说明：
1．此表1式4份，个人、治疗医院、医保中心、劳动保障局各1份。
2．选定治疗医院治疗方案可另附页。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。