肾性高血压-病例分析

肾性高血压的治疗
2、肾实质性高血压的治疗
（1）非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除 不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其 他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、 正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受 透析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。 注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增 加ACEI及钙离子通道阻滞剂(CCB)的降压效果。
• 联合CCB：既显示有效的降压作用，又能有 效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发 症的发生。
• 排泄：由肝脏代谢并从胆道排泄，进入体 内的药物大约只有2% 以原型随尿液排出体 外，因此特别适用于老年人或有潜在肾功 能损害的患者。
利尿剂
• 排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢利尿剂和 以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂减轻容量负 荷，氢氯噻嗪不作为首选 ( 血清肌酐>178 ～ 354 umol/L)；注意电解质紊乱、血清胆固醇增高等各种 代谢异常
监测： • 用药初期需每两周检测1次肾功能和电解质， • 血清肌酐水平上升＜30%，继续
在30% ～ 50% ，减少剂量 如＞50% ，停药
• 应用指标：血清肌酐水平＜ 265 μmol/L 点评：该患者血肌酐高于265umol/L ，可加重
肾脏缺血，使肌酐进一步升高，不建议使用
CCB
CCB
• 扩张外周阻力血管而降压
肾性高血压概述
狭义：肾性高血压分两类
1、肾血管性高血压：主要由一侧或双侧肾动脉主干或分 支狭窄，阻塞造成引起肾实质缺血，激活肾素-血管紧张 素-醛固酮系统(RAS)而产生的继发性高血压。常见的原 因有大动脉炎、纤维肌性发育不良和肾动脉粥样硬化等。
2、肾实质性高血压：主要是由一侧或两侧肾实质病变如： 各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮肾炎、慢性 肾盂肾炎、多囊肾等肾实质性疾病引起。
• 目前推荐使用长效或缓释型制剂，其短效 制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢 紊乱、蛋白尿加重，已不推荐使用
• 硝苯地平：扩张入球动脉，增加出球动脉 阻力，增加肾小球内压力
• 氨氯地平：同时作用于入球、出球动脉， 对肾小球内压力影响小
α、β 受体阻断剂
• 机制：α、β 受体阻断剂具有抑制交感及 扩张肾小球微血管
肾性高血压的治疗
2、肾实质性高血压的治疗
（2）药物治疗：以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS) 为首选方法。目前临床上使用的阻断RAS药物有两大类： ACEI和AngⅡ受体拮抗药。 用药原则：
①常降首压选的同长时效有降肾压脏药保护作用； ②降常压需的同多时种无降损压害药肾配脏伍的应不用良反应； ③—药—物的如主果要不排能泄将途血径压不降经达肾目脏标。值，即不
ACEI/ARB
• 适应症：轻度肾功能不全
• 机理：扩张出入球小动脉、缓解“三高”状态、降
尿蛋白
•高跨膜压、高滤过、高灌注
• 排泄途径：肝、肾：福辛普利、贝那普利
肾：依那普利、赖诺普利
• 不良反应：高血钾、血管神经性水肿、咳嗽
• 终末期肾病(ESRD)患者：如高血钾，中性粒细胞减 少，过敏反应，慢性咳嗽，肾功能损害等。ACEI与 EPO并用有可能影响EPO疗效，建议加大EPO剂量
既往史 诊断 初始药物
6年前体检曾发现有“蛋白尿”，未作特殊 处理。给予中药治疗及ACEI控制血压，半月 后复查肾功能，肌酐升至359.1umol/L，逐 渐出现乏力，食欲不振等症状
1.慢性肾脏病（CKD）4期；2.肾性贫血 3.肾性高血压
低蛋白饮食（＜0.6g/d） 1.福辛普利钠 5mg/次，1/d 2.硝苯地平控释片 30mg/次，2/d 3.阿罗洛尔12.5mg/次，2/d 4.呋塞米20mg/次，2/d
肾性高血压患者药学监护
PPT制作人：孙飞龙 汇报人：姜珊 2014.4.17
肾性高血压
高作血为4压 病5.0因与6%直肾接脏造关成系肾非脏常损密害切；，而持肾久脏的疾高病血本压身可 也可以导致高血压，加剧肾功能的恶化，形成 恶性循环。这种由各种肾脏疾病引起的高血压 称为肾性高血压。
武晓春，等.中华医学杂志2007; 87(38): 2672-7
• 吲哚帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，尤适用轻中度 高血压。作用持久，降压平稳，且不引起糖、脂质 和尿酸代谢的紊乱
• 螺内酯抑制醛固酮作用利尿亦降压，又可减轻醛固 酮对心血管系统的损害，因其有保钾作用，肾功能 不全患者慎用
优化联合治疗策略的探讨
RASI+利尿剂
CCB+RASI？ 降压的基础上，更关 注直接影响肾脏病变 的中心动脉功能
以外科手术为主，包括肾切除、肾血管重建，自体肾 脏移植，以及近A年CE进I和展An较gⅡ快受的体经拮皮抗剂腔禁内用肾于动治脉疗 成形术 (PTRA)、肾动脉血支管架性高成血形压术。(因金为属肾内动支脉狭架窄)等、肾介入治疗。 宜或拒药绝物接治受疗上缺出并当述球血非使治小时肾用动，疗A血脉AC者nE管，gI，Ⅱ或维性产A才持n高生g采肾Ⅱ血增小用受多压球体降，的滤拮压收过首抗缩药率药选肾物(后方G小F治，R球法)疗。，。仅药对物不首适选 的是钙通道阻滞抑药制，Ang如Ⅱ非的洛形成地和平作、用硝，苯导致地G平FR下等，能有效降低 血压，较少引起降肾，功加重能病损情害。其次是β受体拮抗药，如倍他 乐克。
能有效保护靶器官
基本信息女性，48岁。患者于4个月前无诱因出现头 痛，头晕，当地医院诊断高血压
查体
血压160/98mmHg，脉搏82次/分，贫血貌， 心肺腹查体无异常。双下肢轻度水肿
辅助检查
血红蛋白84g/L，红细胞2.94×1012/L，肌酐 347.6umol/L，血尿素氮11.7mmol/L；尿常规： 蛋白2+，潜血3+；电解质正常。双肾B超：双 肾缩小，皮髓分界不清
肾性高血压发病机制
1、容量依赖性机制：主要由肾脏排泄钠、水的能力减退， 出现水钠潴留，导致血容量增加，血压增高。 2、肾素依赖性机制：肾实质病变引起的肾缺血可刺激肾 小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固 酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。。
肾性高血压的治疗
1、肾血管性高血压的治疗