环境影响评价公众参与调查表

环境影响评价公众参与调查表

调查时间：年月日

工程名称建设

地点

连河北岸

被调查者姓名性别年龄民族文化程度职业电话

工作单位或住址身份证

与项目的关系

一、项目基本介绍：

拟建化工厂位于连河北岸，工厂建成后拟建公路直通化工厂东北侧的市区，生产几种化工产品，工厂职工500人，随着化工厂的建设，附近将有不少配套工厂建设起来。

项目在运行过程中有一定的废气、废水以及废渣排放，拟采取相应措施置，实现“三废”达标排放。为使项目在建设和营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废气、废水和废渣污染影响等，便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！

二、调查记录

序号项目调查内容

1 您对本项目了解程度？1、了解□；2、一般□；3、不清楚□。

2 您是否支持项目建设？1、支持□；2、反对□；3、不清楚□。

3 您认为项目选址是否合理? 1、合理□；2、不合理□；3、不清楚□。

4 您觉得项目建设对您居住环境的影响程度如

何?

1、严重□；

2、较大□；

3、一般□；

4、较小□；

5、不清楚□。

5 您认为项目建设可能造成的主要环境问题是什

么？

1、大气环境□；

2、水环境□；

3、噪声

□；4、固体废物□；5、生态环境□。

6 您认为本项目的建设对老河口市经济发展的影

响程度：

1、很大□；

2、不大□；

3、

无关□；4、不了解□。

三、您对项目的环境保护有何具体的建议和要求？

调查单位：调查人：说明：1、被调查者和调查者应签字；

2、表中1-6项由被调查者打“√”或“×”。