如何提高透析病人的生存质量[专家学习]

一类特制
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透析充分性——血液透析剂量
最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4 证据） Kt/V≥1.2；URR≥65%
URR因脱水量不同会有很大的变化
血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点）
为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量， 所以设定的参数值是：
Kt/V≥1.3；URR≥70%
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透析充分性——腹膜透析剂量
CAPD剂量（K/DOQI-PD-15 证据） Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2
低转运或低平均转运Ccr≥50L/W/1.73m2 NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点）
NIPD Kt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2
如何提高透析病人的生存质量
一类特制
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慢性肾衰竭的患病率及死亡率
根据1999年全国透析移植资料不完全统计推算， 我国终末期肾衰竭的患病率为0.15～0.2%
目前全国大约有近500万人在接受MD治疗 1979年美国的透析死亡率是23.4％，同期日本
的死亡率是8.8％，欧洲是9.79% 我国较好的血液净化中心，病人1年和5年死亡
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透析充分性
有资料显示每周透析3×3.5h的患者死亡 危险是3×4h的两倍
我国透析患者存在的问题是：病情稍有改 善就要求减少透析次数，也有因经济因素 被迫减少透析者，如此导致长期透析不充 分而影响生存质量，死亡率明显增加
要保证透析充分性，提高透析患者生存质 量，必须保证透析时间，透析时间不能小 于每周12小时
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透析剂量测定
无条件使用正规UKM的单位可考虑使用 Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率 （URR）公式（K/DOQI-HD-2证据）
Kt/V的自然对数(In)公式
Kt/V=﹣In(R-0.008×t)+(4-3.5×R) ×UF/W
In=自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析时 间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg)
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透析充分性
近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数＞ 14ml/ h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常规 透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运方 式也从单纯弥散转变为弥散＋对流和吸附，研 究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态
高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术
在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键， 准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透 析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高 生存质量的重要环节
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透析剂量测定
UKM的计算公式复杂，需用计算机软件 进行数据处理，需要准确测定如下参数：
测定本周第一次透析前和透析后以及第二次 透析前的BUN；
测定本周第一次透析前和透析后的体重
准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治 疗的准确分钟数（非预定的透析时间或病人 上下机之间的时间）
在本血液透析单位测定的透析器有效清除率 （非生产厂商报告的体外清除率）
然而许多透析工作者对此缺乏足够认识
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透析充分性
透析充分性与并发症发生率和死亡率明显 相关，许多证据显示——透析充分的患者 其死亡率明显下降
透析充分性取决于透析剂量
透析剂量=透析时间×透析效率
临床最容易调整的是透析时间
来自EDTA资料表明，透析＜12h/W者死 亡率明显高于透析12h/W以上的患者
率分别是22.5%和48%，平均35.25% 就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水
平，并且生活质量较差，有的只能维持生命
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影响透析病人生存质量的因素
目前国内几乎全部是进口透析设备，与国 外无明显差别，所以设备不是影响病人存 活率和生存质量的主要因素
影响MD病人存活率和生存质量的重要因 素有：透析充分性、营养状态、透析用水、 透析相关并发症以及透析中心的综合管理 水平
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透析剂量测定
腹膜透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10观点）
测定总Kt/Vurea 和总Ccr必须在患者处于稳 定的临床状态（如稳定的体重、BUN和肌 酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜 炎缓解至少4周以后进行
应该最少每月测定和评价一次透析剂量
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透析剂量测定
测定血液透析剂量的方法 （K/DOQI-HD-2证据） 对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动 力模型（UKM），即单室可变容积模型测量血 液透析剂量
UKM能基于病人的特定数据，如残肾功能和 NPCR计算透析剂量（Kt/V），是一种可重复、 准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一 系列优点，是目前推荐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用的标准方法
CCPD Kt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2
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透析剂量测定
定期测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1证据）
血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生 率之间有明显的相关性，为了保证病人得到足 够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血 液透析剂量
测定HD充分性的频率（K/DOQI-HD-6观点）
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透析剂量测定
腹膜透析剂量和总溶质清除率测定的频率 开始透析最初6个月，总溶质清除率（腹
膜透析剂量+残余肾功能）应最少测量2次， 最好能测量3次（K/DOQI-PD-3观点） 开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总 Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率（PNA） 都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5观点)
局限性：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂 量进行精确的定量分析
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透析剂量测定
尿素减少率（URR）公式
URR=100×（1－Ct / Co）
Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN
局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影 响考虑在内
测定方法的一致性（K/DOQI-HD-3观点） 对同一透析单位的所有血液透析病人，应 采用同一种方法测定血液透析剂量
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透析充分性
透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透 析液流量和血液流量所决定
透析器面积是透析效率的基础
透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析 效率的重要因素
透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透 析液流量的提高而增加
理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器， 血液流速250～300mL／min，不允许低于 200mL／min