心源性休克诊治进展

心源性休克诊治进展

心源性休克（cardiogenic shock, CS）是一种病因多样、病理生理复杂、血流动力学多变的终末器官低灌注状态，常导致多器官衰竭。CS病情凶险、发展迅速、基于循证医学的治疗措施非常有限，近期死亡率很高，远期生存预后仍不理想。

1. CS的定义和诊断标准指的是原发心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的临床综合征。尽管各国和指南的定义和诊断标准不尽一致，“三低”特征，即持续低血压、低心输出量和器官低灌注，是其共同的临床特点。

2. CS病因和病理生理急性心肌梗死是最重要的病因（80％左右），而慢性心衰急性失代偿也很常见。另外心脏术后、流出道梗阻、心脏骤停后顿抑、爆发性心肌炎、Takotsubo心肌病、围生期心肌病、心包填塞、大块肺栓塞、主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心梗、其他瓣膜病和心电疾病等均可导致CS。根据血容量状态和外周循环可分为典型的CS（湿冷）、容量性CS（干冷）、血管舒张性或混合型CS（湿暖）、血管舒张性休克（干暖、非CS）四种病理生理类型。急性心肌梗死所致CS 2/3表现为湿冷型，其特点是心脏指数降低、全身血管阻力指数和肺毛细血管楔压升高。典型的CS可有前休克状态、轻度休克、严重休克到严重顽固休克的演变过程。

3. CS的检查和监测CS应完善心电图、X线、CT、超声心动图等影像学检查；需要动态检查血常规、离子、肝肾功能、动脉血气、乳酸、凝血、心肌标志物、NT－pro－BNP等指标，至少每12－24小时一次，对乳酸、电解质和凝血等，可一天多次。同时，必须24小时连续监测生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态、脉氧饱和度、心脏超声等指标，并密切监测有创的中心静脉压、动脉内血压、漂浮导管、中心静脉血氧饱和度等指标。

4. CS的治疗包括病因治疗、药物治疗、机械循环支持、心脏移植和其他治疗等。

4.1 病因治疗急性心肌梗死是最常见的病因，约占80％左右。急性心肌梗死导致的CS，应遵循相关指南进行治疗。急性心肌梗死伴发CS必须进行紧急血运重建，包括溶栓治疗、PCI和CABG等。无论胸痛发生后的间隔多长，对于急性心梗后继发的CS都应进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术。急性心梗合并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术治疗。右室心肌梗死导致的CS可快速补液。此外，血流动力学不稳定的心律失常的电复律或临时起搏，急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗，急性心包填塞的急诊心包穿刺引流等治疗可以明确改善CS 的预后。

4.2药物治疗非血管活性药物，包括RAAS抑制剂、β受体抑制剂、他汀类和抗血小板药等。RAAS或β受体抑制剂在休克期禁用，其使用需血流动力学完全稳定并撤除机械装置和血管活性药后至少24小时。对于ACS患者，可常规使用他汀类药物和双抗血小板药物，不能口服考虑静脉IIb/IIIa拮抗剂或坎格雷洛。病情稳定前，禁用导致血压降低的药物。

血管活性药物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、加压素、异丙肾上腺素、米力农、依诺昔酮、左西孟旦等。2017年美国AHA科学声明CS当代管理根据这些药物对心输出量、外周血管阻力和肺血管阻力的影响，把多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素和加压素等归类为升压/正性肌力药，而多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、米力农、依诺昔酮、左西孟旦等归类为血管扩张剂。血管活性药物的选择应考虑心率、外周血管阻力、CS病因、肾功能、既往β受体阻滞剂治疗和药物半衰期等。通常使用这些药物将平均动脉压升至至少65 mmHg，高血压患者允许更高。CS患者可应用去甲肾上腺素来维持有效灌注压，肾上腺素作为多巴酚丁胺及去甲肾上腺素的替代治疗。多巴酚丁胺多用于CS时低心排量治疗，而磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线用药。

4.3机械循环支持是近年来CS诊治中进展最迅速的领域。主动脉内球囊反搏（IABP）和体外肺膜氧合（ECMO）能用于急性和迅速恶化的患者，以稳定血流动力学和恢复终末器官功能，为心脏移植或更耐用的机械

循环支持提供充分的临床评估。急性心梗合并严重二尖瓣关闭不全或室间隔缺损的患者，或ECMO等其他支持手段无法获得、有禁忌或无法放置时，可考虑使用IABP。IABP是安全的治疗手段，但生存获益不显著，心梗患者不常规使用，指南推荐级别逐渐下降。ECMO可能优于IABP，单中心研究提示ECMO可改善患者存活率，但目前尚无大型随机对照研究。 ECMO可解决循环和低氧问题，不依赖于心率，对心输出量和肺功能有很好的支持作用,可作为临时机械循环支持的首选。另外，ECMO循环支持对爆发性心肌炎有较好疗效。心室辅助装置（VAD），例如Impella 和TandemHeart等装置，可作为心脏移植的长期过渡或替代（数月~数年）。LVAD尤其适用于没有长期支持无法恢复、能够有意义恢复、没有不可逆终末器官功能不全、系统感染或植入相对禁忌症的患者。小规模研究显示，与IABP相比，LVAD能获得更稳定的血流动力学，但并发症增多，短期死亡率无差异。

4.4心脏移植在采用了上述机械循环支持方法都不能恢复的所有患者，均应评估进行心脏移植。然而，心脏移植存在费用昂贵、心脏供体短缺、免疫排斥和继发感染等问题。目前等待者比实际移植者多3倍，而等待移植而植入LVAD的患者中，移植率10％，等候者年死亡率21.7％。联合应用免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率，但相关并发症严重。

4.5 人工心脏目前个例报道，人工心脏植入效果明确，为未来治疗带来新的曙光。人工心脏可作为等待心脏移植的过渡，为患者争取时间；也

可为CS患者提供短期替代支持，功能恢复后撤除；或者作为长期替代治疗，支持患者携带以长期生存。当然，人工心脏的疗效仍有待观察，必须加强人工心脏研发与应用。

4.6 其他治疗CS出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时，严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时，选用气管插管和人工机械通气方式，而无创性机械通气方式在CS时不宜选用。此外，急性肾功能衰竭的持续肾脏替代治疗、急性肝功能不全的护肝治疗、应激性溃疡使用质子泵抑制剂、应用抗菌素治疗败血症、其他改善心肌代谢和综合支持治疗等。

总之CS仍是一种死亡率很高的急危重症，改善预后存在很大挑战。基于循证医学证据的治疗措施非常有限，药物治疗效果不满意。什么时候、怎样和采用何种循环辅助支持仍不确定，而心脏移植面临供体缺口大、费用和排斥并发症等臻待解决问题。未来有必要建立CS救治系统，建立区域医护体系和管理流程等。加强公共宣传和教育，建立和证实方便易用的CS评分系统，确定可用的新的预后生物标志物和有意义的治疗目标。发展基于随机对照试验的治疗措施并评估姑息疗法的时机和意义。