原发性胆汁性胆管炎合并特殊原因所致贫血1例报告 张晓雪

中图分类号： ； 文献标志码： 文章编号： （ ） Ｒ５７５． ２２ Ｒ５５６． ６
Ｂ
１００１ － ５２５６ ２０２０ ０４ － ０８８５ － ０３
： Ａｎｅｍｉａ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ ａｎｄ ｓｐｅｃｉａｌ ｒｅａｓｏｎｓ Ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ
１ 病例资料
， ；铁代谢：铁 ，总铁结合力 ｆＬ ＭＣＨＣ ３０２ ｇ／ Ｌ
３７． ４ μｍｏｌ ／ Ｌ
７４． ５
患者女性，７４ 岁，因“厌食、尿黄１ 周，目黄、皮肤瘙痒３ ｄ”
，铁蛋白 ；肝功能： ， μｍｏｌ／ Ｌ
２２３． ０ μｇ ／ Ｌ
ＡＬＴ ５３． ２ Ｕ ／ Ｌ ＡＳＴ ３７． １
于２０１６ 年４ 月５ 日就诊于吉林大学第一医院。无特殊既往史。 ， ， ， ， ； Ｕ／ Ｌ ＧＧＴ ３３． １ Ｕ／ Ｌ ＡＬＰ ９６． ４ Ｕ／ Ｌ Ａｌｂ ３４ ｇ／ Ｌ ＴＢｉｌ ９． ３ μｍｏｌ／ Ｌ
张晓雪，等． 原发性胆汁性胆管炎合并特殊原因所致贫血１ 例报告
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原发性胆汁性胆管炎合并特殊原因所致贫血 １ 例报告
张晓雪１，冯丽娜１，陈庆灵１，蒉乙文２，杨倩倩１，温晓玉１，金清龙１
１ 吉林大学第一医院肝胆胰内科，长春１３００２１； ２ 中国科学院大学宁波华美医院消化内科，浙江宁波３１５０００
关键词：肝硬化， 胆汁性； 贫血； 贫血， 溶血性， 自身免疫性
每月定期复查血常规，Ｈｂ 水平如图１ 所示。出院后患者规律 口服熊去氧胆酸，多次自行停止激素治疗，停用激素后Ｈｂ 进行 性下降，再次应用激素后Ｈｂ 可明显上升，期间患者未合并消化 道出血或肿瘤、炎症等急慢性失血相关并发症。
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临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ ４ ２０２０ ４ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．４ Ａｐｒ．２０２０
年美国肝病学会推荐的ＰＢＣ 实践指导，如果符合下列标准中的 两项则ＰＢＣ 诊断即可成立：（１）血清ＡＭＡ 阳性，或ＡＭＡ 阴性
在肝硬化患者中，溶血发生率可达５０％ ，其发生与肝硬化病因 无关，且机制尚不完全清楚，有学者认为是胆汁引起免疫功能
时其他ＰＢＣ 特异性自身抗体，如ｓｐ１００、ｇｐ２１０ 阳性；（２）血清生 紊乱（鹅去氧胆酸在体外可作为免疫抑制剂）从而导致红细胞
肝硬化患者本身由于脾功能亢进，红细胞在脾内淤滞，伴红细
病 。但 ［１５］
ＡＩＨＡ
多为正细胞正色素性贫血，网织红细胞比例
胞代谢异常及红细胞膜脂质合成异常，致使红细胞形态结构脆 明显增高为其突出特点；骨髓象为增生性贫血，以幼红细胞增
性异常、寿命缩短以及破坏增加，均可引起贫血；且肝脏为多种 生为主，可高达８０％ ；Ｃｏｏｍｂｓ 试验多为阳性；同时患者还可出
腺素受体抗体６００ ＩＵ／ ｍｌ。全腹部ＣＴ 平扫：（１）肝硬化、脾略 见。骨髓铁染色：外铁＋＋ ，内铁８６％ ，未见环铁，考虑继发性贫
大、腹水，肝实质密度不均匀；（２）胆囊壁水肿，胆总管略扩张， 血。血液科会诊后考虑贫血与ＰＢＣ 相关，建议口服复方硫酸亚
壁略厚，考虑炎性可能；（３）双肾囊肿。磁共振胆道水成像：（１） 铁叶酸片及甲钴胺抗贫血治疗，定期复查血常规及网织红细
２ 讨论 ＰＢＣ 是一种主要累及肝内中小胆管的慢性进行性非化脓
性自身免疫性肝病，以中老年女性多见。其发病机制尚未完全 阐明，目前认为是遗传因素与环境因素相互作用导致的异常自 身免疫反应［２］。乏力和瘙痒是ＰＢＣ 最常见的症状，且症状严重 程度与疾病进展无显著相关性。其特异性表现以ＡＭＡ 的出现
良性贫血；结合患者ＰＢＣ 病史、铁及叶酸、维生素Ｂ１２等造血原 料未见缺乏，常规输血等支持治疗后效果欠佳，贫血反复发作 以及规律口服类固醇激素后贫血可纠正等特点，考虑自身免疫 性因素所致贫血可能性大。查阅ＰＢＣ 相关免疫性贫血的所有 报道中，以ＰＢＣ 合并ＡＩＨＡ 最为多见。
是必需的［２，４］。３２％ 的 ～６４％ ＰＢＣ 患者常合并有其他器官特异 展成其他自身免疫性疾病，这些患者被认为有潜在的免疫功能
性或全身性自身免疫性疾病，例如自身免疫性甲状腺炎、原发 障碍，遗传、免疫、环境和激素之间的相互作用在疾病的发展中
性干燥综合征（ｐｒｉｍａｒｙ Ｓｊｇｒｅｎ′ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｐＳＳ）、系统性硬化 起到重要作用［５］。某些研究［１４］表明，ｐＳＳ、ＡＩＨＡ、ＰＢＣ 之间有着
ＤＢｉｌ １９６． ７ ， μｍｏｌ／ Ｌ ＩＢｉｌ １２３． ４ μｍｏｌ／ Ｌ；抗核抗体：胞浆颗粒型 骨髓穿刺涂片检查：粒细胞系增生活跃，占４５． ５％ ，各阶段粒细
，阳性； ；免疫五项： ， １∶ ３２０
ＡＭＡ － Ｍ２ ３８ Ｕ ／ ｍｌ
ＩｇＧ ４３． ３ ｇ ／ Ｌ ＩｇＡ
胞比例大致正常、形态无明显改变；红细胞系比例增多，占
入院后查体：神志清，轻度贫血貌，皮肤、巩膜中度黄染，口唇、 促红细胞生成素４．４３ ｍＩＵ／ ｍｌ；网织红细胞百分比７． ４７％ ，网织
双侧结膜及甲床轻度苍白，未见肝掌及蜘蛛痣；腹部略膨隆，无 红细胞绝对值０． ２２３ ４ ； × １０１２ ／ Ｌ Ｃｏｏｍｂｓ 试验阴性；血清游离
腹壁静脉显露，移动性浊音阳性。余查体未见明显阳性体征。 Ｈｂ ５． ０ ｍｇ／ Ｌ；血清酸化溶血试验阴性。胃镜检查：慢性胃炎－
试验证实治疗本病安全有效的药物［１］。贫血是肝硬化常见表现
；叶酸 １０９ ／ Ｌ
＞ ２４．
２
，维生素 ｎｇ／ ｍｌ
Ｂ１２
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ｐｍｏｌ／ Ｌ；铁代谢：铁
之一，除非合并上消化道出血或叶酸缺乏，很少引起严重贫血，
，总铁结合力 ，铁蛋白 。初 ４７． １ μｍｏｌ／ Ｌ
１１０ μｍｏｌ ／ Ｌ
１１． ９ μｇ ／ Ｌ
化提示ＡＬＰ 升高；（３）组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎 膜功能障碍，后者随即导致抗原暴露，并产生新的抗红细胞自
和小叶间胆管损伤。患者若存在典型的不明原因ＡＬＰ 升高且 身抗体所致。ｐＳＳ 是指不明原因导致的累及外分泌腺体的慢性
阳性或 ＡＭＡ
ＡＭＡ
－ Ｍ２
阳性，足以诊断为ＰＢＣ，此时肝活检不
炎症性自身免疫病。患有一种自身免疫性疾病的患者更易发
化、脾略大、腹水，考虑ＰＢＣ 诊断成立。患者反复出现不明原因
重度贫血，分析其原因，患者无失血等病史及症状，便隐血阴
注：Ａ，开始停用激素图；Ｂ１：开 始Ｈｂ口水服平激变素化（泼情尼况松５ ， ｍｇ １ 次／ ｄ）。
性，胃肠镜、腹部ＣＴ 等检查均未发现腹腔内出血灶，不考虑失 血性贫血；患者进食及叶酸、维生素Ｂ１２ 均正常，不考虑营养不
认为熊去氧胆酸可改善患者的生化指标，延缓肝脏的组织学进 免疫性胆管疾病的加重导致免疫反应增强相关。由于ＰＢＣ 与
展，提高非肝移植生存率。
许多自身免疫性疾病之间存在明显且频繁的关系，因此可以
肝硬化患者贫血的发生有多种因素，很少由单因素引起。 合理地假设ＡＩＨＡ 可能是与ＰＢＣ 相关的另一种自身免疫性疾
９． ９３ ， ｇ／ Ｌ ＩｇＭ ２． ３７ ｇ／ Ｌ；肿瘤标志物：ＣＡ１９ － ９ １７１． ７９ ；甲 Ｕ／ ｍｌ ３７％ ，有核红细胞形态正常，成熟红细胞无明显形态异常。血
功：ＴＳＨ ２０． ２８ μＩＵ／ ｍｌ，抗甲状腺球蛋白抗体１１９７ ＩＵ／ ｍｌ，促甲状 片分类淋巴细胞比例增多，成熟红细胞形态正常，ＰＬＴ 成堆易
造血原料的储备场所、多种蛋白质和脂类的合成场所，因此肝 现黄疸、肝脏肿大、ＴＢｉｌ 升高、乳酸脱氢酶升高等表现［１３－１５］。
脏病变导致的造血原料缺乏也可引起贫血［９］；关于ＰＢＣ 相关贫 该患者以ＴＢｉｌ 升高为主，且骨髓象未明确提示增生性贫血，
血的原因，还有研究［１０］表明，幽门螺杆菌感染可导致ＰＢＣ 患者 Ｃｏｏｍｂｓ 试验阴性，血清游离Ｈｂ 未见升高，不足以诊断为
， ， ， （ ， ， ＺＨＡＮＧ Ｘｉａｏｘｕｅ ＦＥＮＧ Ｌｉｎａ ＣＨＥＮ Ｑｉｎｇｌｉｎｇ ｅｔ ａｌ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ ， ） １３００２１ Ｃｈｉｎａ
： ， ； ； ， ， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｂｉｌｉａｒｙ ａｎｅｍｉａ ａｎｅｍｉａ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ
清楚，临床认为可能由于严重肝病患者存在免疫功能紊乱，在
大量输注血浆后易导致自身抗体产生的概率升高，进而发生自
百度文库
身免疫性溶血。
回顾患者初次入院时以“厌食、目黄、尿黄、皮肤瘙痒”为主
症，查体可见皮肤、巩膜中度黄染，辅助检查提示肝功能ＡＬＴ、
、 、 ＧＧＴ ＴＢｉｌ ＡＭＡ － Ｍ２ 抗体明显升高，全腹部ＣＴ 平扫提示肝硬
血常规： ， ， ， ＷＢＣ ４． ６１ × １０９ ／ Ｌ ＲＢＣ ３． ０５ × １０１２ ／ Ｌ Ｈｂ ９６ ｇ／ Ｌ 非萎缩性；肠镜检查：大肠多发息肉，升结肠增生性息肉，病理
；凝血常规： ， ， ； ＰＬＴ １５５ × １０９ ／ Ｌ
ＡＰＴＴ ４７． ３ ｓ ＰＴ １８． ６ ｓ ＰＴＡ ４１％
示横结肠息肉管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。小肠多排ＣＴ 成
肝功能： ， ， ， ＡＬＴ １１４８． ６ Ｕ／ Ｌ ＡＳＴ ７１９． ９ Ｕ／ Ｌ ＧＧＴ １２５． ６ Ｕ／ Ｌ ＡＬＰ 像：（１）小肠ＣＴ 平扫及二期增强未见明确异常；（２）肝硬化，少
， ， ， ， １７９． ７ Ｕ／ Ｌ ＣｈＥ ２３０１ Ｕ／ Ｌ Ａｌｂ ２７． ４ ｇ／ Ｌ ＴＢｉｌ ３２０． １ μｍｏｌ／ Ｌ 量腹水，肝脏小囊肿；（３）考虑胆囊炎、胆囊结石；（４）双肾囊肿。
如果不能找到引起贫血的原因，单纯对症治疗易导致贫血反复 步诊断为缺铁性贫血，予输血、补充血容量、补铁及对症支持治
发作，因此准确判断贫血病因是治疗的关键。现报道１ 例ＰＢＣ 疗后患者症状有所改善，Ｈｂ 上升至８９ ｇ／ Ｌ，遂出院。出院后３
合并特殊原因所致反复贫血的病例，以提高对此病的认识。 个月患者再次因重度贫血入院，血常规：Ｈｂ ５２ ｇ／ ，Ｌ ＭＣＶ ９８． ９
ＡＩＨＡ 是一种由于机体免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗 体，并与红细胞表面抗原结合，或激活补体使红细胞破坏加速
为特征，特别是ＡＭＡ － Ｍ２ 升高。在ＰＢＣ 患者中ＡＭＡ 阳性率 高达９５％ ～ ９８％ ，可作为ＰＢＣ 诊断的重要指标［３］。根据２０１８
所导致的溶血性贫血。约５０％ 的ＡＩＨＡ 患者为特发性，通常与 潜在的淋巴增生性或自身免疫性疾病相关。相关研究［１３］表明，
胆总管略宽，末端显示欠清；（２）腹腔积液；（３）肝硬化；（４）双 胞，再次予输血及对症支持治疗后Ｈｂ 未见明显上升，予泼尼松
肾多发囊肿。给予保肝、降酶、退黄及血浆蛋白等对症支持治 １０ ｍｇ 连续口服７ ｄ，患者Ｈｂ 上升至１２６ ｇ／ Ｌ，遂出院。出院后
收 作 通ｄｏｉ稿 者 信：１日 简 作０．期 介 者３９：：：６２张 金９０／１晓 清ｊ９． ｉ雪 龙ｓ－ｓ１ｎ（，１．电１１９－０子９０２６１２信－；－修箱）５，２回：女５ｊｉ６日ｎ，．ｑ主２期ｌ０＠要２：１０２从６．０３０２事４．０ｃ．－肝ｏ０ｍ３０胆８１。－胰０疾８。病的研究。
原发性胆汁性胆管炎（ＰＢＣ）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾 疗后好转出院。２ 年后患者因“乏力、头晕３ ｈ”入院，查体可见
病。其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最 重度贫血貌，血常规：ＷＢＣ ４． ２８ ， × １０９ ／ Ｌ ＲＢＣ ２． ５ ， × １０１２ ／ Ｌ Ｈｂ
终可发展至肝硬化。目前，熊去氧胆酸是唯一经随机对照临床 ５６ ， ｇ／ Ｌ ＭＣＶ ７８ ，ｆＬ ＭＣＨ ２２． ４ ，ｐｇ ＭＣＨＣ ２８７ ， ｇ／ Ｌ ＰＬＴ １３３ ×
症、自身免疫性溶血性贫血（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ， ａｎｅｍｉａ 密切的联系。ｐＳＳ － ＡＩＨＡ 患者中ＰＢＣ 的发生率及ＡＭＡ － Ｍ２
ＡＩＨＡ）等［５］。目前，熊去氧胆酸是唯一被ＦＤＡ 推荐用于治疗 抗体阳性率均高于无ｐＳＳ － ＡＩＨＡ 患者；同时在ｐＳＳ 患者中，
ＰＢＣ 的基础药物，也是欧洲肝病学会唯一推荐用药，研究［６－８］ ＰＢＣ 的存在提示患ＡＩＨＡ 的风险更高，可能与ＰＢＣ 患者自身