房颤诊治进展培训课件

有心力衰竭的房颤患者不主张应用 钙拮抗剂
不推荐单用洋地黄类药物用于阵发 性房颤患者的室率控制
——应用华法林抗凝的INR监测率和 达标率低
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房 颤 的 病 因 和 诱 因
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房颤的临床表现 诊断与初步评价
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临床症状
大多数患者有心悸、 呼吸困难、 胸痛、 疲乏、 头晕和黑矇等症状
永久性房颤患者的症状随着时间的 延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤 患者无任何症状
21.9%
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我国房颤的流行病学特点
在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血 性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相 似（4%～6%）
80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。
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我国房颤的流行病学特点
国内应用华法林抗凝与指南存在巨大差距
——使用华法林抗凝的知晓率低 ——应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率 低
指持续时间<7d的 房颤，一般<24h， 多为自限性
指持续时间>7d的房颤， 一般不能自行复律， 药物复律的成功率较 低，常需电复律
指复律失败不能维 持窦性心律或没有 复律适应证的房颤
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孤立性房颤
年龄小于60岁，没有（找不到）临床或 心脏超声显示心肺疾病（包括高血压） 的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的 风险低，预后较好
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药物和非药物的选择
药物是节律控制的首选治疗方法
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药物和非药物的选择
射频消融适用于药物治疗无效且症状 严重的阵发性房颤患者
对于无器质性心脏病的永久性房颤， 如果抗心律失常药物治疗失败，亦可 考虑采用导管消融治疗
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导管消融的适应证
年龄<75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左心房前后径<50mm 反复发作，症状严重且药物控制不满
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治疗目标
对于持续了数周的有症状的房颤患者， 首先采取的治疗是抗凝和室率控制， 之后的目标是恢复窦性心律
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治疗目标
考虑转复心律时，若房颤的持续时间 不详或超过48小时，应进行抗凝治疗
前3后4
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治疗目标
若房颤导致血液动力学恶化，应 及时恢复和维持窦性心律
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AFFIRM
阵发性AF者，如果症状不严重，可不 治疗
持久性AF者，控制HR+抗凝治疗
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AFFIRM
持续性AF者
AFFIRM试验心率控制可作为一线治疗如 果心律控制不易做到，尽早放弃
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AFFIRM
AFFIRM试验认为在治疗持续性AF上心 律与心率控制是等效的，因此也可能 修改指南，更强调心率控制治疗
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特点
心房丧失规则有序的电活动，代之以快速 无序的颤动波
心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功 能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反 应
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发病机制
快速的局灶异位活 动
单环路折返机制参 与
多环路折返机制
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房颤的分类
阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤
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非瓣膜性房颤
指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换 或瓣膜修补的患者发生房颤
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流行病学
在普通人群中房颤的患病率约为 0.4%～1.0%
而80岁以上的人群可高达8%
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流行病学
非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率 为5%/年，是无房颤者的2～7倍
风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增 加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风 险增加5倍
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我国房颤的流行病学特点
中国房颤的患病率约为0.61%
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我国房颤的流行病学特点
估计我国 目前约有 1000万房 颤患者
1/3为阵发 性房颤
2/3为持续 或永久性房 颤
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我国房颤的流行病学特点
瓣膜性 Af
12.9%
非瓣膜性 Af
65.2%
孤立性 Af
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心电图
长间歇的原因
普通心电图上 出现长RR间期， 不能轻易地诊 断为房颤合并 高度房室传导 阻滞
房室传导组织生理 不应期的干扰
连续的隐匿性传导
睡眠时迷走神经张力增高
心脏自主神经张力
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心电图
房颤时如果出现慢而规则的RR间期，常提 示3度AVB、室性或交界性心律。
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病史和体格检查
需要至少一张单导心电图或Holter记 录予以证实
评价患者是否存在高血压、瓣膜病等 基础心脏病和甲状腺疾病
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病史和体格检查
心音强弱不等 心律绝对不整
脉搏短绌
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心电图
P波消失，代之以大小、形态及时限均不规 则的颤动波（f波），心室率大多不规整
无特殊理由必须转复为窦性心律的 无症状性房颤患者
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推荐采用室率控制的情况
对于房颤已持续几年的患者，即使 转复为窦性心律后，也很难维持窦 性心律
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推荐采用室率控制的情况
对于老龄（大于65岁）或心脏器质 性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、 左房内径大于55mm）病因未纠正的 患者，室率控制与节律控制一样有 效
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治疗
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房颤的治疗目标
寻找和纠正诱因与病因
恢复窦性心律
室率控制
预防血栓栓塞
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节律控制or室率控制
？
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AFFIRM
心率控制可作AF(持续性)一线治疗，它 与心律控制是等效的
心率、心律二者控制对老年人都合适， 但需靠心房收缩维持心排量或对AF十分 敏感应心者律控制
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栓塞并发症
与接受室率控制的患者相比，目前没有 证据表明接受节律控制的患者脑卒中的 发生率显著降低
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栓塞并发症
从理论上讲，节律控制优于室率控制， 但尚无明确的证据显示二者在死亡率方 面有差别。有可能是目前应用的抗心律 失常药物的效果欠佳
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推荐采用室率控制的情况
意的阵发性房颤患者
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室率控制的目标
静息时室率范围是60～80次/分
中等程度的运动量心率维持在 90～115次/分
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减慢心室率的药物
——β阻滞剂 ——钙拮抗剂 ——洋地黄类
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减 慢 心 室 率 的 药 物
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减慢心室率的药物
失代偿性心力衰竭患者慎用β阻滞 剂