腹腔镜根治性(扩大)左半结肠切除术 ppt课件
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腹腔镜根治性 （扩大）左半结肠切除术
适应症和禁忌症
适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。 禁忌症：1.肿瘤直径>6cm或周围组织广泛浸润；
2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。
2
手术切除范围
3
手术步骤
一、左半结肠内侧游离 二、左半结肠的后外侧游离
三、结肠脾曲游离 四、标本取出及吻合 五、清理术野，术毕
4
一、左半结肠内侧游离
5
1.切开乙状结肠系膜中线侧
助手采用肠钳紧抓直肠向腹侧提拉，其另一手采 用抓钳将直肠上动脉投影区腹膜以及血管提向头 侧并腹侧，主刀的辅助钳抓 住乙状结肠右侧的后腹膜， 使拟切开的乙状结肠系膜保 持良好的张力，从尾侧向头 侧切开至小肠系膜根后左转， 可见一水平的疏松间隙，即 进入了左结肠系膜和肾前筋 膜之间的融合筋膜间隙 （Toldt筋膜）。
11
5.保留肠系膜下动脉的淋巴清扫
若肿瘤位于结肠脾曲或降结肠上段，可沿肠系膜下 动脉根部向远心端游离结肠系膜，清扫动脉周 围淋巴结，逐渐显 露左结肠动脉及12支乙状结肠动脉， 于根部结扎切断， 保留1支乙状结肠 动脉及直肠上动脉， 保证吻合肠段血运 良好。
12
6.根部离断肠系膜下静脉
继续向头侧及外侧分离左Toldt间隙，内达十二指 肠空曲，外达左结肠旁沟，向上近胰腺下缘显 露肠系膜下静脉，清 扫静脉周围淋巴结后 于根部离断肠系膜下 静脉。离断肠系膜下 静脉后根据需要靠近 静脉裁剪降结肠系膜， 方便标本取出时取出 静脉血管蒂。
8
扩展Toldt间隙时的正确层面
9
3.显露肠系膜下神经丛
在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的 灰白色上腹下神经 丛，沿其表面自尾 侧向头侧分离达肠 系膜下动脉根部， 即为肠系膜下神经 丛。
10
4.处理肠系膜下动脉
显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端 骨骼化分离肠系膜 下动脉，夹闭切断， 清扫周围淋巴结。
若行标准左半结肠切除，则保留胃网膜左血管弓，
于血管弓外切开胃结肠韧带至脾结肠韧带，完全
游离结肠脾曲。
25
扩大左半结肠切除， 于胃大弯侧血管弓内游离
标准左半结肠切除， 于胃大弯侧血管弓外游离
26
脾曲游离
27
四、标本取出及吻合
28
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲
取左中上腹经腹直肌切口长约5cm，进入腹腔后 用切口保护套保护切口，抓钳引导从切口处取出 游离的左半结肠标本，仔细辨认中结肠血管、左 结肠血管断端及其周围淋巴结，游离系膜至预切 除肠管处，保证远近端切缘距肿瘤10cm以上， 行端端或侧侧吻合。
20
主刀左手牵拉乙状结肠
助手牵拉降结肠
注意保护输尿管
2.游离直肠上段后外侧
从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结 缔组织间隙中，向尾侧扩展外科平面至直肠后间 隙，向尾侧延长乙状 结肠两侧腹膜切口至 直肠上段水平。
22
游离直肠左侧
游离直肠右侧
助手牵拉、暴露
助手牵拉、暴露
三、结肠脾曲游离
30
五、清理术野，术毕
关闭辅助切口后再次建立气腹，理顺 肠管，防止扭曲、内疝等。冲洗腹腔， 检查术野无活动性出血。于吻合口放
置引流管。
31
THANK YOU!
32
24
结肠脾曲游离
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无 需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合 的需要。
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠 脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。
若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内 游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切 断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游wenku.baidu.com结 肠脾曲。
13
裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下 静脉，注意保护降结肠边缘血管。
保护降结肠边缘血管
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊， 看见胃后壁。
15
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘， 暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结 肠血管左支。若行扩 大根治术，则于根部 夹闭、切断中结肠血 管。
29
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段
取左下腹反麦氏点切口长约5cm，进入腹腔后用 切口保护套保护切口，抓钳引导从切口处取出游 离的左半结肠标本。游离系膜至预切除肠段处， 保证远近端切缘距肿瘤10cm以上。裸化肠管后 离断肠管、移除标本，近端肠腔内置入管状吻合 器抵钉座，将其放入腹腔，关闭切口，重新建立 气腹。在腹腔镜监视下经肛门置入吻合器，与近 端肠管抵钉座对合后完成吻合。
6
助手牵拉展平乙状结肠系膜中线侧
2.扩展Toldt间隙：
此时助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手抓 钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力， 主刀仔细扩展Toldt 间隙。注意保持左半 结肠系膜及肾前筋膜 的完整性，以避免肠 系膜下神经丛、左输 尿管与左生殖血管损 伤。分离范围从中央 向左达生殖血管外侧 左结肠旁沟，自尾侧 向头侧达肠系膜下动 脉根部。
16
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
沿胰体下缘向左侧将横结肠系膜切开至胰尾。
17
助手拉平横结肠系膜 助手张紧中结肠血管两侧系膜
二、左半结肠的后外侧 游离
19
1.游离降结肠、乙状结肠后外侧
向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端 外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点， 沿黄白交界线（Toldt 线）向头侧切开左结 肠旁沟腹膜反折。将 乙状结肠向右侧翻转， 在其系膜后方，向右 侧游离，使乙状结肠 外侧与中线侧平面完 全贯通，并向上方延 伸至结肠脾曲水平， 切断膈结肠韧带及脾 结肠韧带。
适应症和禁忌症
适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。 禁忌症：1.肿瘤直径>6cm或周围组织广泛浸润；
2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。
2
手术切除范围
3
手术步骤
一、左半结肠内侧游离 二、左半结肠的后外侧游离
三、结肠脾曲游离 四、标本取出及吻合 五、清理术野，术毕
4
一、左半结肠内侧游离
5
1.切开乙状结肠系膜中线侧
助手采用肠钳紧抓直肠向腹侧提拉，其另一手采 用抓钳将直肠上动脉投影区腹膜以及血管提向头 侧并腹侧，主刀的辅助钳抓 住乙状结肠右侧的后腹膜， 使拟切开的乙状结肠系膜保 持良好的张力，从尾侧向头 侧切开至小肠系膜根后左转， 可见一水平的疏松间隙，即 进入了左结肠系膜和肾前筋 膜之间的融合筋膜间隙 （Toldt筋膜）。
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5.保留肠系膜下动脉的淋巴清扫
若肿瘤位于结肠脾曲或降结肠上段，可沿肠系膜下 动脉根部向远心端游离结肠系膜，清扫动脉周 围淋巴结，逐渐显 露左结肠动脉及12支乙状结肠动脉， 于根部结扎切断， 保留1支乙状结肠 动脉及直肠上动脉， 保证吻合肠段血运 良好。
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6.根部离断肠系膜下静脉
继续向头侧及外侧分离左Toldt间隙，内达十二指 肠空曲，外达左结肠旁沟，向上近胰腺下缘显 露肠系膜下静脉，清 扫静脉周围淋巴结后 于根部离断肠系膜下 静脉。离断肠系膜下 静脉后根据需要靠近 静脉裁剪降结肠系膜， 方便标本取出时取出 静脉血管蒂。
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扩展Toldt间隙时的正确层面
9
3.显露肠系膜下神经丛
在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的 灰白色上腹下神经 丛，沿其表面自尾 侧向头侧分离达肠 系膜下动脉根部， 即为肠系膜下神经 丛。
10
4.处理肠系膜下动脉
显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端 骨骼化分离肠系膜 下动脉，夹闭切断， 清扫周围淋巴结。
若行标准左半结肠切除，则保留胃网膜左血管弓，
于血管弓外切开胃结肠韧带至脾结肠韧带，完全
游离结肠脾曲。
25
扩大左半结肠切除， 于胃大弯侧血管弓内游离
标准左半结肠切除， 于胃大弯侧血管弓外游离
26
脾曲游离
27
四、标本取出及吻合
28
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲
取左中上腹经腹直肌切口长约5cm，进入腹腔后 用切口保护套保护切口，抓钳引导从切口处取出 游离的左半结肠标本，仔细辨认中结肠血管、左 结肠血管断端及其周围淋巴结，游离系膜至预切 除肠管处，保证远近端切缘距肿瘤10cm以上， 行端端或侧侧吻合。
20
主刀左手牵拉乙状结肠
助手牵拉降结肠
注意保护输尿管
2.游离直肠上段后外侧
从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结 缔组织间隙中，向尾侧扩展外科平面至直肠后间 隙，向尾侧延长乙状 结肠两侧腹膜切口至 直肠上段水平。
22
游离直肠左侧
游离直肠右侧
助手牵拉、暴露
助手牵拉、暴露
三、结肠脾曲游离
30
五、清理术野，术毕
关闭辅助切口后再次建立气腹，理顺 肠管，防止扭曲、内疝等。冲洗腹腔， 检查术野无活动性出血。于吻合口放
置引流管。
31
THANK YOU!
32
24
结肠脾曲游离
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无 需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合 的需要。
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠 脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。
若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内 游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切 断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游wenku.baidu.com结 肠脾曲。
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裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下 静脉，注意保护降结肠边缘血管。
保护降结肠边缘血管
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊， 看见胃后壁。
15
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘， 暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结 肠血管左支。若行扩 大根治术，则于根部 夹闭、切断中结肠血 管。
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若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段
取左下腹反麦氏点切口长约5cm，进入腹腔后用 切口保护套保护切口，抓钳引导从切口处取出游 离的左半结肠标本。游离系膜至预切除肠段处， 保证远近端切缘距肿瘤10cm以上。裸化肠管后 离断肠管、移除标本，近端肠腔内置入管状吻合 器抵钉座，将其放入腹腔，关闭切口，重新建立 气腹。在腹腔镜监视下经肛门置入吻合器，与近 端肠管抵钉座对合后完成吻合。
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助手牵拉展平乙状结肠系膜中线侧
2.扩展Toldt间隙：
此时助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手抓 钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力， 主刀仔细扩展Toldt 间隙。注意保持左半 结肠系膜及肾前筋膜 的完整性，以避免肠 系膜下神经丛、左输 尿管与左生殖血管损 伤。分离范围从中央 向左达生殖血管外侧 左结肠旁沟，自尾侧 向头侧达肠系膜下动 脉根部。
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7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
沿胰体下缘向左侧将横结肠系膜切开至胰尾。
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助手拉平横结肠系膜 助手张紧中结肠血管两侧系膜
二、左半结肠的后外侧 游离
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1.游离降结肠、乙状结肠后外侧
向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端 外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点， 沿黄白交界线（Toldt 线）向头侧切开左结 肠旁沟腹膜反折。将 乙状结肠向右侧翻转， 在其系膜后方，向右 侧游离，使乙状结肠 外侧与中线侧平面完 全贯通，并向上方延 伸至结肠脾曲水平， 切断膈结肠韧带及脾 结肠韧带。