房颤的心室率控制

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房颤的心室率控制

首都医科大学附属北京安贞医院董建增

一、相关概念

(一)房颤的定义

心房颤动简称房颤,是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要表现为心慌、胸闷,常反复发作心房收缩功能丧失,心跳不规则。

(二)房颤的流行病学

房颤为多发病、老年病,随年龄增长发病率明显提高。如ppt3 图表所示,房颤可增卒中率及死亡率。

(三)房颤的分型

1. 阵发性房颤:通常小于48 小时。

2. 持续性房颤:大于7 天或需要CV 。

3. 长程持续性房颤:大于1 年。

4. 永久性房颤:不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。

二、节律控制和室率控制

1785 年,英国医生WilliamWithering 首次用洋地黄治疗房颤,发现患者应用该药后,脉搏变得“morefullandmoreregular”。20 世纪初,KarelWenckebach 首次应用奎尼丁转复房颤。

如ppt6 图表所示为AFFIRM 研究。结果表明:AF 节律控制不优于心室率控制。

如ppt7 图表所示为节律vs 室率控制相关临床研究汇总,结果表明:节律控制在降低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。

如ppt8 图表所示为AFFIRM 研究亚组分析,结果显示维持窦性心律可降低AF 死亡率,无效的抗心律失常药物使死亡率增加49% 。

如ppt9 图表所示,胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。

如ppt10 图表所示为PALLAS 实验,结果显示决奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。决奈达隆被禁用于持续房颤和伴有心衰的房颤病人。

如ppt11 图表所示,导管消融较AAD 治疗可减少65%AF 复发。

如ppt12 图表所示,通过对多中心,1273 例病人,随访3 年进行研究,结果表明导管消融可降低卒中和死亡率。

三、AF 节律与室率控制策略

房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。若不能恢复窦性心律,

则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。

(一)指南推荐

如ppt14 图表所示为2010 年欧洲指南建议。建议提出,首先进行合理地抗栓治疗,并根据临床评估进一步选择治疗方案。

(二)室率控制

1. 室率控制作为一线治疗的理由

(1)AADs :效果有限(复发率30-50%/ 年),长期应用副作用多(致心律失常作用、负性肌力作用、心外脏器毒性)。

(2) 导管消融:2011 年全国消融患者约1.5 万例,全国AF 患者约1000 万例。绝大多数需药物治疗。

(3) 心室率控制:基层医院也可实施。

(4) 主要终点事件:心室率控制不劣于节律控制。

(5)ESC 指南:心室率控制仍为优选方案之一。2. 心室率控制的重要性

(1) 消除急性血流动力学障碍。

(2) 提高患者生活质量。

(3) 提高运动耐量。

(4) 预防心动过速心肌病。

(5) 减少血栓栓塞的机会。

如ppt17 图表所示为AmericaJCardiol 医生报道病例。患者为女性,21 岁,为慢性房颤患者。控制心室率后可见明显心脏X-ray 变化。

如ppt18 图表所示为心室率对房颤合并心衰患者预后影响的研究。结果显示:基线心率每增加1bpm ,主要终点事件增加3% 。基线心率每增加5bpm ,主要终点事件增加16% 。

四、控制心室率的方法

(一)主要方法

1. 药物治疗

(1) 钙离子拮抗剂。

(2) β受体拮抗剂。

(3) 洋地黄。

(4) 胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。

2. 非药物治疗:ANV 消融+PM 。

如ppt20 图表所示为常用控制心室率药物的用法用量。

(二)心室率控制药物的选择

根据临床评估,针对房颤病人应采取个性化治疗控制心室率。如ppt21 图表所示。

1. β受体阻滞剂

为房颤控制心室率的一线药物,AF 合并冠心病、心衰的患者首选药物。控制运动下快心室率效果好,AF 引起的低血压、心功能不全,不伴预激的患者可静脉应用。

2. 非二氢吡啶钙拮抗剂

非二氢吡啶钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点:

(1)AF 合并COPD 、肺心病首选。

(2) 高血压合并AF 可应用。

(3)AF 引起的低血压、心力衰竭,不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓:安全、起效快、效果好。

(4) 禁用于AF 合并心衰失代偿(ClassIII )患者。

(5) 静脉禁用于AF 伴预激(ClassIII )患者。

3. 洋地黄

洋地黄治疗房颤应注意以下特点:

(1) 控制安静时快心室率效果较好。

(2)AF 合并心衰、心功能不全患者可使用

(3) 地高辛不能单独用于PAF 患者(ClassIII )。

(4)AF 伴预激患者不能静脉应用洋地黄(ClassIII )。

4. 胺碘酮等AADs

AF 合并心衰患者,不伴预激时,可静脉应用胺碘酮。其它方法无效或存在禁忌证时,可静脉应用胺碘酮。不推荐口服胺碘酮用于心室率控制(ClassIIb )。

如ppt26 、27 图表所示EuropeanHeartJournal 研究表明,心室率控制方面钙拮抗剂优于β受体阻滞剂。

(三)联合用药

多数患者需联合用药才能达到满意的心室率控制,联合用药需注意避免心动过缓。研究发现,β受体阻滞剂联合洋地黄比钙拮抗剂联合洋地黄更为有效。

(四)预激合并AF

预激合并房颤患者若血液动力学不稳定,首选电复律治疗。血液动力学稳定时,首选药物为胺碘酮、普罗帕酮。普罗帕酮适用于无心力衰竭患者。禁用洋地黄、静脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂等。慢性期可口服β受体阻滞剂。

(五)AVN 消融+ 心室起搏

1. 方法

AVN 消融+ 心室起搏方法为消融阻断或改良房室交界区,置入永久起搏器心室起搏。

2. 疗效

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