2020ACR痛风管理指南解读1
2020痛风管理指南解读
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
2020版美国痛风指南解读
2020版美国痛风指南解读2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。
医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。
本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。
2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。
前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。
新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。
1痛风降尿酸治疗的指征以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：➤≥1处皮下痛风石；➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。
中等证据弱推荐：以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。
而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。
不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
笔者注解1：中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读11 月 13 日美国风湿病学会学术年会隆重发布了 2020ACR 痛风临床实践指南（草案）。
余金泉医生介绍了部分修改要点「1」。
今天我们一起来解读部分重要内容。
（帅气的余金泉医生在美国 ACR）为什么在痛风发作的急性期可降尿酸？我们已知痛风是尿酸盐结晶所致。
降低血尿酸水平则成为预防复发的关键措施。
在今天，我们提倡血尿酸的达标治疗。
即把血尿酸水平维持在特定偏低的浓度，从而达到几乎永久不复发的目的「2、3、4」。
但，我们习惯上不在痛风发作的时候降血尿酸治疗。
这一做法的依据是急性期降尿酸治疗可能会加重或延长炎症反应。
但是，实际上这更多是基于临床经验，并无高质量研究来支持该做法「5」。
在实际临床工作里，我们看到如下问题：1. 很多痛风病人几乎不间断的痛风发作或持续。
由于没有规范降尿酸治疗，痛风带来的关节炎症无法终止。
因为医生在等待病人痛风不再发作。
2. 由于痛风发作时的抗炎症效果有效，导致病人不再配合医生做降尿酸治疗。
从而带来痛风反复或持续存在。
基于此，我们能否在痛风发作的时候开始启动药物降尿酸治疗呢？一项小规模随机对照试验发现「6」：在痛风发作时启动药物降尿酸治疗并没有引发痛风持续存在。
此后有更多研究证实了该看法「7」。
更强的证据：一些系统回顾证实，在痛风发作时即启动药物降尿酸是可以的「8、9」。
在综合多个研究后，现在美国ACR 最新的痛风指南草案里提出「有条件」时可在痛风发作时启动药物降尿酸治疗。
笔者认为需注意如下风险：1. 警惕合并使用时的药物副反应。
2. 药物降尿酸的强度不宜大，避免血尿酸剧烈波动。
（痛风患者的特征性变化）为什么选择别嘌醇作为一线降尿酸药物？目前国内降尿酸治疗时，很多医生选择苯溴马隆。
但苯溴马隆的安全性值得怀疑----有潜在的严重肝毒性风险。
欧洲的研究证实约17000 人即可有 1 例，而日本研究证实东亚人的概率更高「10」。
除了肝毒性外，促尿酸排泄药物可能增加尿酸盐肾结石的风险。
2020《高尿酸血症痛风患者实践指南》要点
2020《高尿酸血症/痛风患者实践指南》要点导读：高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病，严重威胁人民健康。
《高尿酸血症/痛风患者实践指南》提出针对高尿酸血症/痛风管理的17条意见，解答了如“高尿酸血症/痛风会遗传吗？”、“合并糖尿病/高血压患者的用药选择”、“如何选择蔬果”、“如果选择肉类”、“如何运动”等众多临床实践中可能遇到的问题，可谓面面俱到。
证据质量分级与推荐强度分级表1 证据质量及推荐强度分级注：GRADE为推荐意见分级的评估、制订及评分问题一：何谓高尿酸血症和痛风意见1：高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性＞420umol/L（7mg/dl），女性＞360umol/L（6mg/dl）。
痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。
近期针对高尿酸血症和痛风的不同疾病状态进行新的定义，根据疾病进展和表现分为3个阶段、8个状态。
表2 高尿酸血症和痛风的疾病状态问题二：高尿酸血症和痛风会遗传吗？意见2：高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病（1B）。
除了遗传易感基因内在因素外，还涉及外在环境因素的影响，内在遗传与外在环境因素两者所占比例约55%：45%，尤其痛风的发生与环境因素的关系更为密切。
问题三：高尿酸血症和痛风与高血压有无关系？意见3：高尿酸血症或痛风合并高血压患者应优先选择同时降尿酸的降压药（2C）高血压是高尿酸血症和痛风第一大共患病。
研究证明，高尿酸血症是高血压的独立危险因素，血尿酸水平升高可能增加高血压患者心血管疾病和糖尿病的发生率。
临床推荐，痛风或高尿酸血症合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、硝苯地平等。
问题四：高尿酸血症和痛风为何会造成肾脏损害？意见4：慢性肾脏病3 期以上合并痛风者优选黄嘌呤氧化酶抑制剂（1C）肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。
美国风湿病学会ACR2020痛风临床实践指南要点
美国风湿病学会ACR2020痛风临床实践指南要点11月13日美国风湿病学会（ACR）学术年会进入尾声，最后一场学术专场隆重发布了2020ACR痛风临床实践指南（草案）。
本次指南修订共涉及42项推荐，因时间精力有限，暂不逐一翻译，择其要点共享之。
指南考量的决定性/重要重点：1.临床控制：包括痛风发作的控制、痛风石和关节疼痛；2.血尿酸水平；3.严重不良事件（药物不良反应）；4.经济效益。
推荐分类：支持或反对；推荐强度：强推荐（Strong）：获益远大于风险；有条件推荐（Conditional）：获益风险平衡。
生活方式管理：有条件推荐：1.限制酒精摄入；2.限制高嘌呤饮食；3.限制高果糖玉米糖浆摄入；有条件反对：无论疾病活动情况，反对维生素C补充剂应用-实力打脸国内保健控制痛风流。
降尿酸治疗指征：支持：1.痛风引起的放射学破坏；2.频繁发作（≥2次/年）；3.存在痛风石；以上1-3为强推荐。
4.非频繁发作（以往曾发作一次以上痛风，但发作频次＜2次/年）；5.第一次发作（慢性肾脏病CKD3期以上，血尿酸≥9mg/dL即540μmol/L或存在泌尿系结石）；4和5为有条件推荐。
反对：有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。
降尿酸治疗的时机：病人在急性发作时，一旦判断病人具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。
笔者按：此条与以往推荐大不一样，以往指南和治疗推荐多推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。
降尿酸治疗一线用药：1.强烈支持别嘌醇；2.慢性肾脏病CKD3期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
3.强烈反对选择重组的聚乙二醇化尿酸氧化酶/普瑞凯希(Pegloticase)作为一线用药。
达标治疗：1.治疗目标：血尿酸＜6mg/dL即360μmol/L，对于特定人群目标血尿酸值应控制更低；2.不论是否有肾功能损害，降尿酸治疗均应从小剂量起用逐步加量：比如别嘌醇100mg每天起用，非布司他40mg每天起用（笔者按，基于日本的一些研究，或许亚裔非布司他可以采取更低的起始剂量）；3.包括非医生人员在外的扩大化护理（此条笔者不太确定，原文为augmented package of care by non-MDs）。
痛风患者规范化治疗指南
痛风患者规范化治疗指南2020年ACR发布了新的痛风管理指南，与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。
主要涉及起始降尿酸治疗的指征，药物的选择、治疗的时机、服用特定降尿酸药物患者的建议、改变降尿酸治疗的建议、急性发作的治疗、痛风患者的生活方式管理等，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。
（一）起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级①≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。
②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。
③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
表1 药物降尿酸治疗的指征随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。
因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。
（二）对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者。
证据等级：中，强烈推荐。
②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒。
证据等级：中，强烈推荐。
③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量。
证据等级：中，强烈推荐。
④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量。
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读Abstract•核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。
目录• 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征• 2.痛风患者初始ULT的建议• 3.ULT起始时机• 4.ULT持续时间• 5.ULT具体药物的使用建议• 6.何时考虑更改ULT策略•7.痛风急性期管理•8.生活方式管理•9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类•➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
•➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
•本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
•强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：–1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）–有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。
（证据级别：中）–痛风频发（≥2次/年）。
（证据级别：高）•对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）•对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）•对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。
（证据级别：高）中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)•对于起始ULT，强烈推荐：–强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
痛风病症管理规范
痛风病症管理规范
摘要
本文旨在提供一份痛风病症的管理规范，旨在帮助痛风患者更好地管理和控制病症，减少痛风发作的频率和严重程度。
本规范包括饮食调整、药物治疗、生活方式改变等方面的建议和指导，可供患者和医护人员参考使用。
1. 饮食调整
- 限制高嘌呤食物摄入，如内脏肉、海鲜等。
- 增加低嘌呤食物摄入，如蔬菜、水果等。
- 控制酒精摄入，尽量避免饮酒。
- 保持适当的体重，避免过度肥胖。
2. 药物治疗
- 如有痛风发作，及早服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）或糖皮质激素，以缓解症状。
- 长期使用药物以降低尿酸水平，如利尿剂、抑制尿酸生成剂等。
需遵医嘱使用，并定期复查尿酸水平。
3. 生活方式改变
- 增加体育锻炼，控制体重并提高身体健康状况。
- 避免过度劳累和长时间保持不良姿势，以减少痛风发作的风险。
- 适量饮水，有助于尿酸的排出。
4. 注意事项
- 遵守医生的治疗方案和建议。
- 定期进行尿酸检测，以监测病情变化。
- 如果出现痛风症状加重或新的并发症，应及时就医。
本规范仅供参考，具体治疗方案应根据医生对患者情况的评估和建议进行制定。
对于痛风病患者来说，合理的饮食调整、药物治疗和生活方式改变是控制和管理病症的关键，患者应积极配合并定期复查。
> Note: 请在接下来的每一个回答里保留这段格式信息，根据需要适当更改回答内容。
痛风管理指南acr指南
痛风管理指南: ACR指南简介痛风是一种常见的代谢性疾病，以高尿酸血症和尿酸盐沉积引起的关节炎为主要临床表现。
目前，美国风湿病学会〔ACR〕发布了一份痛风管理指南，旨在为临床医生和患者提供最新的痛风治疗和管理建议。
本文将以ACR指南为根底，介绍痛风的诊断、治疗和预防措施。
诊断根据ACR指南，痛风的诊断主要基于以下几个方面：1.临床病症：典型的痛风发作表现为急性关节炎，多累及大趾关节，常伴有剧烈疼痛和红、肿、热等病症。
2.尿酸水平：血尿酸水平升高是痛风的重要指标，但并非所有高尿酸血症患者都会开展为痛风。
ACR指南建议根据临床病症和尿酸水平来进行诊断。
3.关节液分析：关节液中尿酸结晶的检测是确诊痛风的金标准，但不是所有不明原因的急性关节炎都需要进行关节液分析。
治疗ACR指南给出了痛风治疗的详细建议，包括急性发作期的治疗和长期控制期的治疗。
急性发作期的治疗•非甾体类抗炎药〔NSDs〕：对于急性发作期的疼痛和炎症，NSDs是首选的治疗药物。
•秋水仙碱：秋水仙碱是一种可用于急性痛风发作的药物，常用于NSDs不能耐受或禁用的患者。
•肾上腺皮质激素：对于严重病症或其他药物无效的患者，肾上腺皮质激素是有效的选择。
长期控制期的治疗•尿酸降低治疗：ACR指南推荐在持续高尿酸血症的患者中进行尿酸降低治疗，以减少痛风发作的风险。
•遵循药物治疗原那么：ACR指南强调在进行药物治疗时应根据患者的肾功能和疗效来选择适宜的药物，并定期监测尿酸水平。
•饮食和生活方式管理：控制体重、限制酒精和高嘌呤食物的摄入，以及适当的运动可以帮助预防痛风和减轻病症。
预防ACR指南认为痛风是可以预防的，以下是一些预防痛风的措施：•饮食调整：限制酒精和高嘌呤食物的摄入，增加低脂鱼类和植物蛋白的摄入。
•体重控制：减轻过重和肥胖可以降低痛风的发病风险。
•健康生活方式：适量运动、戒烟和控制血压等生活方式改变有助于预防痛风。
结论ACR痛风管理指南为临床医生和患者提供了最新的痛风诊断、治疗和预防的指南。
《2020ACR痛风管理指南》
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分:1、起始降尿酸治疗(ULT)指征2、痛风患者初始ULT得建议3、ULT起始时机4、ULT持续时间5、ULT具体药物得使用建议6、何时考虑更改ULT策略7、痛风急性期管理8、生活方式管理9、同用药物得管理推荐强度分为“强烈推荐”与“有条件推荐”两类:➤强烈推荐:有中、高级别证据支持,获益大于风险。
➤有条件推荐:获益与风险可能更为平衡,与/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中得建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6、8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]得降尿酸治疗建议。
1、起始ULT得指征强烈建议对具有以下任一特征得痛风患者起始降尿酸治疗:➤1个或多个皮下痛风石。
(证据级别:高)➤有证据表明存在痛风引起得任何形式得放射学损伤。
(证据级别:中)➤痛风频发(＞2次/年)。
(证据级别:高)对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(＜2次/年)得患者,有条件推荐起始ULT治疗。
(证据级别:中)对于首次痛风发作得痛风患者,有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:伴有中度至重度慢性肾病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dL(535、5umol/L)或尿石症得患者。
(证据级别:中)对于无症状高尿酸血症患者,有条件推荐不起始ULT。
(证据级别:高)2、痛风患者初始ULT得建议对于起始ULT,强烈推荐:➤强烈推荐别嘌醇作为ULT得首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3)。
(证据级别:中)➤强烈推荐在中、重度CKD患者中(CKD＞3期),别嘌醇与非布司她得选择级别优先于丙磺舒。
(证据级别:中)➤强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。
(证据级别:中)➤建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量＜100mg/d(对于CKD＞3期患者,剂量应更低);非布司她起始剂量＜40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。
《2020ACR痛风管理指南》
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：?强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
?有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：?1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）?有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）?痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：?强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）?强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）?强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）?建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
痛风的诊治指南解读共53页文档
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
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痛风的诊治指南解读
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温ห้องสมุดไป่ตู้善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
中国痛风诊疗指南解读
中国痛风诊疗指南解读背景痛风是一种慢性代谢性疾病，其特点为体内尿酸水平升高，可能导致尿酸结晶在关节、软组织和肾脏中，进而引起关节炎、痛风结节和肾脏疾病等多种临床表现。
在我国，痛风患者数量逐年递增。
据一项研究显示，到2025年，我国痛风患者人数将占全球总数的33%，因此，制定科学、规范的诊疗指南非常必要。
为了规范痛风的诊疗，中国内分泌学会痛风与尿酸代谢专业委员会（下称“专委会”）于2020年发布了《中国痛风诊疗指南（2020年版）》。
诊断标准根据指南，痛风的诊断应当基于以下三个方面的指标：1.体征和临床表现：包括急性关节炎的发作史和持续时间、疼痛区域、体征等。
2.化验检查：血尿酸的水平、急性关节炎发作期间的血常规检查、血生化检查等。
3.影像学检查：关节X线检查、超声检查和MRI检查等。
指南明确了痛风诊断的具体标准，并提出了不同人群的诊断要求，强调了其诊断的科学性和准确性。
诊疗原则治疗痛风的原则是降低尿酸水平，防止痛风发作，减轻疼痛，改善生活质量，并降低与痛风相关的并发症的风险。
1.非药物治疗：包括限制饮食、进行适当运动、戒酒等。
2.药物治疗：包括口服药物和注射药物。
口服药物包括利尿剂、非甾体消炎药、抑制尿酸生物合成药物等。
注射药物包括西洛他唑、瑞格列奈等。
指南还对急性关节炎、反复发作的急性关节炎、高尿酸血症和痛风性病变等病情给出了不同的诊疗方案。
饮食注意事项痛风患者的饮食十分重要，指南对痛风患者的饮食提出了以下建议：1.控制蛋白质摄入量：每日蛋白质摄入量应不超过1g/kg，主要以质量好的植物蛋白为主。
2.限制高含嘌呤食物：如动物肝脏、鱼肉、贝壳类食品等。
3.过度减肥应该避免：保持适当的体重可以降低痛风患者的尿酸水平，但是过度减肥可能会导致体内产生更多的尿酸，加重病情。
4.注意饮水量：保证每天充足的饮水量，有利于尿酸的排泄。
指南的制定标志着我国痛风治疗的规范化程度也在不断提高，为患者的诊疗提供了科学的依据。
痛风指南解读
痛风指南解读
痛风是一种疾病，它会影响关节的健康，并且经常会发生在骨骼系统中。
这是一种相当常见的病症，但是很多人并不知道该如何预防和治疗。
首先，我们需要了解痛风的原因。
痛风是由尿酸结晶在关节中形成导致的。
尿酸是由我们体内的嘌呤代谢产生的，所以饮食中含有高嘌呤的食物是一个触发因素。
其他的触发因素包括肥胖、饮酒、高胆固醇血症和肾脏疾病。
因此，在控制这些因素方面可以有效地预防痛风的发生。
在治疗方面，有许多方式可以减轻症状和促进愈合。
药物治疗是最常见的治疗方式之一。
包括非甾体类抗炎药、可待因、科学降尿酸、肾上腺素系药物和免疫调节药物。
药物治疗也因病情、个人情况和严重程度而有所不同。
除了药物治疗之外，另一种有效的方式是改变饮食习惯。
减少高嘌呤的食物摄入，减轻身体负担，降低尿酸含量，可以对痛风患者的身体健康产生重大影响。
食物中高嘌呤的含量很高，例如红肉、酒、蟹、鱼子酱、内脏器官等。
而含嘌呤较低的食物则包括蔬菜、水果和全谷物等。
此外，适当的锻炼和保持身体健康同样重要。
锻炼可以帮助加强骨骼，增强身体免疫力。
但是，需要注意的是，如果您正在经历痛风的疼痛，需要停止剧烈运动，以减轻身体的负担。
总之，预防和治疗痛风需要综合治疗。
通过改变生活习惯、饮食、药物治疗和适当的锻炼，可以有效地减轻痛风的发生和疼痛症状。
即使患上痛风，我们也不必过于担心，只需综合治疗并咨询专业医师的建议即可。
「科普」痛风如何管理？看2020版ACR痛风管理指南解析赵怡蕊山西省中西医结合医院肾病一科
「科普」痛风如何管理？看2020版ACR痛风管理指南解析赵怡蕊⼭西省中西医结合医院肾病⼀科作者：赵怡蕊痛风如何管理？痛风是临床常见病，多发病，随着⼈们⽣活⽔平的提⾼和社会压⼒的增加尤其突出，⽽且中青年多见，且痛风对肾脏的损伤进展⾮常迅速。
继2012年版ACR痛风管理指南发布九年后颁布了2020年版ACR指南，新版痛风管理指南有了重要更新。
具体解析如下：痛风降尿酸治疗指征：1、存在1个或多个⽪下痛风⽯；2、有痛风引起放射学损伤证据；3、痛风发作频繁（＞2次/年）。
4、既往有痛风急性发作史，但并不频繁（＜2次/年）；5、⾸次发作的痛风患者，伴有慢性肾脏病3期以上、⾎尿酸>9mg/dL（535.5umol/L）或尿⽯症的患者。
痛风患者初始治疗建议：1、别嘌醇作为痛风的⾸选⼀线药物，包括在CKD患者>3期者；2、在CKD＞3期的患者，别嘌醇和⾮布司他的优先级⾼于丙磺舒；3、培⼽洛酶（pegloticase）不建议作为⼀线选择；4、建议低剂量起始，逐步调整：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，剂量应更低）；⾮布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid；5、预防性抗炎治疗，选择如秋⽔仙碱、⾮甾体抗炎药、强的松等药物；时间为3-6个⽉，如果患者继续出现痛风发作，需进⾏评估治疗。
痛风管理ULT起始时机：1、当患者有痛风指征或痛风发作时，开始接受ULT；2、治疗要达标，根据SU⽔平调整ULT⽤药剂量；3、⾎尿酸SU⽬标为＜6mg/dL（360umol/L），并予以维持；4、痛风ULT剂量管理优化策略，配合患者教育、共享决策等达标⽅案；5、痛风管理ULT，需长期进⾏，定期监测。
四、痛风ULT具体药物的使⽤建议别嘌醇：1、起始别嘌醇治疗前东南亚裔⼈群和⾮洲裔美国患者可进⾏HLA-B*5801基因检测，其他种族或民族的患者不⽤检测；2、别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），避免⾼剂量起始；3、对别嘌醇及其他有过敏反应的患者，进⾏别嘌醇脱敏。
2020权威发布，痛风诊疗规范来了！
2020权威发布，痛风诊疗规范来了！最新最权威的痛风诊疗规范，国内多学科著名大咖都参与了该痛风诊疗规范的编写。
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。
根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势，男性多见，女性大多出现在绝经期后。
国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
一、临床表现（一）病程1．急性发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰。
疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。
症状多于数天或2周内自行缓解。
多数患者首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。
痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。
随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多。
2．发作间歇期：痛风发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。
二次发作的间隔时间无定论，多数在初次发作后1~2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短。
3．慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。
皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。
慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍。
（二）并发症和伴发疾病打开看点快报，查看高清大图二、辅助检查1．常规化验包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白和泌尿系统超声检查等。
2020年痛风指南解读
04
痛风患者需要控 制饮食，避免高 嘌呤食物，同时
进行药物治疗
痛风的病因
遗传因素：家族中有痛风患 者，患病风险增加
饮食因素：高嘌呤食物摄入过 多，导致尿酸生成过多
肥胖：肥胖者体内尿酸生成 增加，排泄减少
肾功能不全：肾功能不全导致 尿酸排泄减少，尿酸水平升高
痛风的症状
1
2
3
4
关节疼痛：关节红 肿、疼痛、僵硬， 常见于大脚趾关节
痛风的运动建议
适度运动：每周进行3-5次，每次30-60分钟的有 氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车等。
避免剧烈运动：剧烈运动会导致尿酸水平升高，增 加痛风发作的风险。
运动前热身：运动前进行充分的热身活动，避免关 节损伤。
运动后拉伸：运动后进行适当的拉伸活动，缓解肌 肉酸痛。
THANKS
汇报人
体格检查：观察患者关 节是否有红肿、热痛等 症状
影像学检查：X线、CT、 MRI等检查手段，观察 关节和软组织病变情况
痛风的治疗原则
1
控制尿酸水平：通过 药物治疗和饮食控制， 降低尿酸水平，预防
痛风发作。
2
急性期治疗：使用抗 炎镇痛药物，缓解疼
痛和炎症。
3
慢性期治疗：使用降 尿酸药物，长期控制 尿酸水平，预防痛风
发作。
4
综合治疗：结合药物 治疗、饮食控制、运 动锻炼等多种手段， 全面控制痛风病情。
痛风的药物治疗
01
非甾体抗炎药：用于缓解急性痛风症状，如布洛芬、吲哚美辛等
02
秋水仙碱：用于急性痛风发作时的治疗，可减轻疼痛和炎症
03
糖皮质激素：用于急性痛风发作时的治疗，可减轻疼痛和炎症
04
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原丽娟
2020ACR痛风管理指南共包含以下9个部分
1.起始降尿酸治疗（ULT）指征 2.痛风患者初始ULT的建议 3.ULT起始时机 4.ULT持续时间 5.ULT具体药物的使用建议 6.何时考虑更改ULT策略 7.痛风急性期管理 8.生活方式管理 9.同用药物的管理
• ➤当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低 剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）
• ➤痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）
• ➤对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节 内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）
• ➤强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： • （1）1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）
• （2）痛风发作频繁（＞2次/年）。（证据级别：高）
• （3）有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）
• ➤对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）
九.同用药物的管理
• 对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：
• ➤可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（证据级别： 非常低）
• ➤可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）
• 对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：
• ➤对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不启动ULT治疗。但对于以下患者，有条 件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL （535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）
• ➤对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起 始ULT治疗。（证据级别：中）
• ➤建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者， 剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg qd或bid（有 关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级别：中）
• ➤同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。 （证据级别：中）
二.痛风患者初始降尿酸治疗的建议
• 对于起始ULT，强烈推荐：
• ➤别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（证据 级别：中）
• ➤在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。 （证据级别：中）
• ➤强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）
的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）
• 促尿酸排泄药： • ➤对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿尿酸的检
查。（证据级别：非常低） • ➤有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。（证据级
别：非常低）
六.何时考虑更改ULT策略？
• ➤停止低剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）。（证据级 别：非常低）
• ➤在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物 等）。（证据级别：非常低）
降尿酸的药物
➢ 一类是抑制尿酸生成的药物： 抑制尿酸生成的药物主要有别嘌呤醇及非布司他，其中别嘌呤醇是老一代产品，
非布司他是新一代产品，别嘌呤醇的副作用主要是对肝肾功能、血常规会有一定的副反应。 相比较而言，非布司他对肝肾功能的影响就要小很多，所以目前抑制尿酸生成的药物主要 是非布司他。
➢ 二类是促进尿酸排泄的药物，包括促进尿酸从肾脏、尿液排泄的苯溴马隆,也包括通过 腹泻从消化道排泄的药物。在使用苯溴马隆这一类药物之前一定要完善患者的泌尿系 彩超，排除有没有泌尿系结石。如果有结石，不建议使用促尿酸排泄的药物。
➢ 三类是加速尿酸分解的药物,这类药物在临床上现在还没有应用。
四.ULT持续时间
• 相比于停止ULT，有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常 低）
五.ULT具体药物的使用建议
• 别嘌醇：
• ➤有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始 别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）
• ➤持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需 持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）
三.ULT起始时机
• 当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治 疗，而非痛风发作结束后。
• ➤对于正在接受ULT的患者，强烈建议： • （1）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的
• ➤如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量 或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发 作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿 酸排泄药。（证据级别：非常低）
• ➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁 的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶 （pegloticase）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）
• ➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作 并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，非转换为 培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）
七.痛风急性期管理
• ➤痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节 内或肌肉注射给药）作为首选药物。（证据级别：高）
• ➤如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用IL-1抑制剂 （如：阿那白滞素）。（证据级别：中）
八.生活方酒精摄入。（证据级别：低） • ➤限制嘌呤摄入。（证据级别：低） • ➤限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低） • ➤建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低） • ➤不推荐使用维生素C补充剂。（证据级别：低）
**备注：高加索人HLA-B*5801基因携带率为0.7%，非裔美国人为3.8%-被认为是高风险，而亚裔的基因携带率为7.4%， 基于此，笔者强烈推荐中国人群使用别嘌醇前务必需要进行HLA-B*5801基因检测。
五.ULT具体药物的使用建议
• 非布司他： • ➤有条件推荐，对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行
➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。 ➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。 本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL （405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
一.起始降尿酸治疗的指征：
• ➤有条件推荐其他种族或民族的患者起始别嘌醇治疗前不进行HLA-B*5801基因的普遍 检测。（证据级别：非常低）
• ➤强烈推荐别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。
• ➤有条件推荐，对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐进行别嘌 醇脱敏。（证据级别：非常低）
SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别： 中）
• （2）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360umol/L），并 予以维持。（证据级别：高）
• （3）对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供的ULT剂量管理 增强方案，以优化策略，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）