高血压健康教育评估表

高血压健康教育评估表

患者及家属:

您好!

为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！

般资料

cm

姓名：年龄：岁民族：身高

体重：kg 职业: 工作年限：年

联系方式：（手机）（固定电话）

1、你的性别是（）

A.男

B.女

2、你的文化程度是（）

A.没有读书

B.小学C初中 D.高中 E.大学及以上

3、你的婚姻状况是（）

A.未婚

B.已婚

C.丧偶

D.离婚

、身体状况评估

4、你以前有没有患过什么疾病（）

A.没有

B.有：疾病名称__________

5、你们家族有没有什么遗传病（）

A.没有

B.有：疾病名称__________

6你对什么药物过敏吗？（）

A.没有

B.有：药物名称__________

7、你的听力如何（）

A.正常

B.下降

C.耳聋

8、你的视力如何（）

A.正常

B.近视

C.远视

D.失明

9、你目前的活动状态如何（）

A.正常

B.需要协助

C.轮椅

D.卧床

E.不能活动

10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题）

A.没有

B.有：疼痛部位__________

A.微痛

B.轻痛

C.甚痛

D.剧痛

三、高血压疾病史

12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：______ 岁

13、你患高血压疾病有多久了：____ 年

14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：______ m mHg

15、你曾经测得的最高血压值是：____ mmHg

16、你现在的血压值是：____ mmHg

17、你会测血压吗（）

A.不会B会

18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）

A.没有

B.有

19、你家里的血压计类型是（）（可多选）

A.水银血压计

B.臂式电子血压计

C.腕式电子血压计

20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题）

21、你自测血压的频率为：_______

22、你自测血压的常用形式是（）（可多选）

A.自备血压计B社区 C.体检中心 D.药房 E.门诊 F.其他___________________

23、你入院前是否使用过降压药物（）（若是，请回答24、25 26、27、28、29题）

A.否B是

24、你开始使用降压药物的时间是（）

A.初次确诊B入院后 C.其他 _____

25、你使用降压药物多久了：____ 年

26、你使用的降压药物是（）（可多选）

A.硝苯地平（心痛定）

B.维拉帕米（异搏定）

C.卡托普利

D.地尔硫卓（恬尔心）

E.非洛地平（波依定）

F.其他______

27、你服用降压药物的频率（）

A.一天三次

B.—天两次

C. 一天一次

D.隔天一次

E.其他_________

28、你是否漏服降压药物（）（若是，请回答29题）

29、 你漏服降压药物后采取什么补救措施（ ）

A.不予处理

B.立即补服

C.下次服药时加量服用

30、 你入院前有些什么高血压症状（ ）（可多选）

A.无症状

B.头痛头晕

C.恶心呕吐

D.眼花耳鸣

E.其他 ______________

31、 你知道高血压有哪些并发症吗（ ）（可多选）

A.不清楚

B.脑血管疾病

C.心血管疾病

D.肾脏疾病

E.其他

32、 你知道高血压有哪些危险因素吗（ ）

A.高血压家族史

B.饮食偏咸

C.肥胖

D.吸烟饮酒

E.情绪

A.没有

B.有

34、 你是通过何种途径学习高血压相关知识的（ ）（可多选）

A.书籍

B.电视

C.网络

D.医务人员

E.其他 ______

35、 你希望通过何种途径学习高血压相关知识（ ）（可多选）

A.书籍

B.电视

C.网络

D.医务人员

E.其他 ______

33、你有没有学习过高血压相关知识（ ）（若有，请回答34

题）

F.其他 _____

四、生活状况评估

36、你是否吸烟（）（若是，请回答37、38、39、40题）

A.否B是

37、你开始吸烟的年龄是：_____ 岁

38、你吸烟有多久了：_____ 年

39、你平均每天吸多少烟：______

40、你现在是否已经戒烟（）

A.否B是

41、你是否喝酒（）（若是，请回答42、43、44、45题）

A.否B是

42、你开始喝酒的年龄是：_____ 岁

43、你喝酒有多久了：____ 年

44、你平均每天喝多少酒：______

45、你现在是否已经戒酒（）