肝肾综合征

2型
慢性渐进性 血Cr水平大于
1.5mg/dl或肌酐清 除率小于40mL/dL
预后相对I型好 常自发出现
预防
正确使用利尿剂
个体化 循序渐进 联合用药 综合治疗
预防
血容量扩张
诊断SBP时,除使用抗生素外,应使用白蛋 白(1～1.5 g/kg/d,连用1～3天),可显著 减少循环障碍和I型HRS的发生率
应用利尿剂：HRS 的患者应停用所有利尿剂。
进行性 1型 HRS 患者，目前尚无资料支持使 用速尿。尽管如此，速尿有助于维持尿量，治 疗中心静脉压过高（假如有）。因为有高危致 死性高钾血症的风险，禁用安体舒通
治疗：药物治疗
血管收缩药物：
特利加压素:血管加压素类似物
改善 40%－50%的1型 HRS患者的肾功能 治疗应答：血Cr缓慢而进行性下降[至小于 1.5 mg/dl
肝移植之前治疗 HRS可改善肝移植术后的转归
推荐意见
1型 HRS的治疗：
药物治疗
特利加压素(1 mg/4-6h，静脉弹丸注射)联合白蛋白： 1 型 HRS 的一线治疗药物
治疗目的：降低血Cr至小于 133μmol/l (1.5mg/dl)（完全应 答）；如治疗 3天后，血Cr未降低至少25%，则特利加压素剂量 应逐步增加直至最大剂量 2mg/h。部分应答的患者（血肌酐未降 低＜133μmol/L）或那些血肌酐未降低的患者，应在 14天内终 止治疗
< 10
ARF > 30
尿/血浆 肌酐比 尿渗透压
尿沉积物
< 30:1 > 血浆 Normal
> 30:1 > 血浆 非特异
< 20:1
Equal to plasma 细胞管型、 碎片
临床分型
1型
快速进行性 在2周内血清Cr上升
超过初始水平的2 倍，大于2.5mg/dl或肌 酐清除率小于20mL/dL 死亡率几乎100% 常常继发
（133 μmol/L）]，并且动脉压，尿量和血钠浓度增 加。中位应答时间是 14天，患者基线血肌酐越低，治 疗所需时间越短 副作用:心血管系统或缺血性并发症，12% 在大多数研究中，应用特利加压素时联合白蛋白（第 1天 1g/kg，随后 40g/天） 部分研究显示，可改善患者生存率 治疗 2 型 HRS 患者亦可改善肾功能。但资料有限
治疗：药物治疗
血管收缩药物：
去甲肾上腺素
去甲肾上腺素(0.5-3 mg/h) 静脉持续使用， 增加剂量以达到动脉压升高，可改善 1型 HRS 患者肾功能——例数少，无对照
米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白 米多君口服起始剂量 2.5mg-7.5 mg/8h；奥曲
肽 100μg/8h 皮下注射，如肾功能无改善， 剂量分别增加至 12.5mg/8h和 200μg/8h—— 例数非常少
肝肾综合征
(Hepatorenal-Syndrome,HRS)
基本概念
定义：
为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭， 且无明确的肾功能衰竭病因
诊断实质－排除肾功能衰竭其它病因
基本概念
特点：
内脏动脉床血管扩张，心输出量偏低或正 常，不能满足所需
大部分HRS的病人都有腹水，部分没有腹水 的病人也可以发生HRS
推荐意见
肝移植：
是1型和2型 HRS 最好的治疗方法
严重肝病患者其1年和5年HRS的发病率分别 为18%和39%，30％SBP患者发生HRS
HRS平均中位生存时间为3m。未经治疗的1 型HRS中位生存率为2w
发病机理
内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动 脉压下降
交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统 激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的 改变－肾血流对平均动脉压变化更加敏感
肝硬化心肌病的发生：心功能受损 血管活性介质合成增加：半胱氨酰白三烯，血
栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素-1等。作 用机制未明确
发病机理
肝硬化失代偿
门脉高压
肝功能障碍
腹水
血液淤积在
胃肠道出血 腹腔脏器
有效循环血量
内毒素血症 激肽释放酶 PGE2 TXA2 —激肽 LTs
交感—肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统
＊ 2007年国际腹水俱乐部
Infections Drugs
Toxins Systemic disease
鉴别诊断
败血症, 自发性腹膜炎
非固醇类消炎药, 氨基糖甙类抗生素， 氨甲蝶呤 (high dose), 对乙酰氨基 酚(overdose) 四氯化碳, 三氯乙烯, 氯仿, 鱼胆
结节病, 系统性红斑狼疮, 脉管炎, 冷沉淀球蛋白血症, 淀粉样变性.
治疗：侵入性治疗
TIPS：
许多患者有 TIPS使用禁忌症 尚需更多的研究以评估 TIPS在 1型 HRS患者
中的价值 在 2型 HRS患者，TIPS可改善肾功能和控制腹
水——无对照
治疗：侵入性治疗
肾脏替代治疗：
血液透析和连续静脉血液滤过
均用于治疗 1型 HRS——资料少，未区分 1 型HRS和其它原因所致的的肾功能衰竭患者， 无对照研究
己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝 炎和晚期肝硬化患者HRS 的发病率， 诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者 HRS的发病率，尚需要进一步的研究
治疗
综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植
治疗：一般措施
监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规
的生命体证
败血症筛选：应尽早明确细菌感染，并予以
抗生素治疗。未经证实有感染的 1型 HRS 患 者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相关资料
血管收缩药物治疗无应答并且满足肾脏支持治 疗标准的患者，肾脏替代治疗可能有用。有关 人工肝支持系统方面的资料非常有限，在推荐 其用于临床实践之前，尚需要进一步研究
推荐意见
2型 HRS的治疗：
特利加压素 + 白蛋白对 60-70% 的2型 HRS患者有效，但这一治疗对临床转归方 面的影响尚无足够的资料
Circulatory failure 恶性病 先天性疾病
其它
鉴别诊断
血容量不足，心源性休克.
淋巴瘤、白血病 多囊肝、肾，先天性肝纤维化
妊娠脂肪肝，先兆子痫, HELLP综合 征, 莱耶综合征(发生在儿童患水痘 或病毒性上呼吸感染之后的罕见急 性病)
鉴别诊断
肾前性氮质 肝肾综合
血症
征
尿钠 (mEq/L) < 10
肾血管收缩
GFR 肝肾综合征
二次损伤学说
诊断标准＊
肝硬化伴腹水 血肌酐＞1.5mg/dl (133 mol/L) 无休克 无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假
如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最 大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血 肌酐＜133mol/L） 目前或近期无肾毒性药物使用史 无肾实质疾病，定义为蛋白尿＜500mg/天， 无镜下血尿（每高倍镜电视野＜50个红细 胞）和肾脏超声正常
禁忌症：缺血性心血管疾病。监测心律失常的发生，或内脏或肢 端缺血的征象、以及液体超负荷
替代药物：去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽，两者均联合使用白 蛋白，但在 1型 HRS患者中使用这些药物的资料非常有限
2010年EASL
推荐意见
1型 HRS的治疗：
非药物治疗
无足够的资料支持使用 TIPS用作 1型HRS患者 的治疗
避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾 功变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8g Alb
预防
防治细菌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ染
肝硬化曲张静脉出血 自发性腹膜炎病史者
预防
胆汁瘀积
梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾 功能衰竭的一个易患因素
机制：内毒素血症和肾内PGE、血栓素 合成失调
预防
尽量避免应用肾毒性药物：
如NSAIDs, 氨基糖甙类抗生素
应用β-受体阻滞剂：使用了β-受体阻滞剂
预防静脉曲张出血的 1型 HRS 患者，是否最 好停用或继续使用这些β-受体阻滞剂尚无相 关资料
治疗：一般措施
应用腹腔穿刺术: 1型 HRS 患者应用腹腔
穿刺术的相关资料很少。尽管如此，如患者有 张力性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使 用有助于缓解患者不适
人工肝支持系统：分子吸附再循环系统 (MARS)或普罗米修斯系统(Prometheus)
对 1型 HRS患者可能有效
治疗：侵入性治疗
肝移植：
肝移植是 1 型和 2 型 HRS的首选治疗，术后 1 型 HRS 生存率约为 65％，
肾功能衰竭是肝移植术后不良预后的主要预测 指标。与单独肝移植比较，HRS患者肝肾联合 移植似乎并无优势，而那些行长期肾脏支持治 疗（＞12 周）的患者可能例外