精神障碍诊疗规范(2020 年版)——路易体病

精神障碍诊疗规范（2020 年版）——路易体病

一、概述

路易体病是以神经元胞浆内路易小体（Lewy body，LB）形成为主要病理特征的神经系统变性疾病，一般指路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB），其主要的临床特征为进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、自发的帕金森综合征以及以反复发作的幻视为突出表现的精神症状。本病多发于老年期，很少有家族遗传倾向。路易体痴呆占老年期痴呆的 15%～20%，路易体痴呆可能的人口学特征及危险因素包括：增龄、男性、帕金森病家族史、卒中、焦虑及抑郁史。

二、病理、病因及发病机制

与阿尔茨海默病相比，路易体痴呆大脑皮层萎缩程度相对较轻，

内侧颞叶结构相对保留，Meynert 基底节和壳核萎缩更显著。本病特征

性的病理改变为路易小体广泛分布于大脑皮层及皮层下的神经元胞

浆内，路易小体主要由不溶性α-突触核蛋白（α-synuclein）异常聚集而成。该病病因及发病机制尚不清楚，推测α-突触核蛋白基因突变可能与路易体痴呆发病有关。路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质的

功能障碍，包括乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等，可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。

三、临床特征与评估

（一）临床特征

可将路易体痴呆的临床症状分为认知功能障碍，精神行为障碍及运

动障碍。

1.认知功能障碍

进行性痴呆合并波动性认知功能障碍为主要特征。路易体痴呆患者

注意力、视空间功能、执行功能缺陷早期存在且较为突出，特别是

视空间功能的损害程度与其他认知功能损害不成比例。早期认知减退症状较轻，但较阿尔茨海默病衰退得更快，认知损害的主要特点为波动性，自发的注意力及觉醒的波动可发生在 1 天至数天之中，主要表现为注意力不集中，经常凝视和走神，白天嗜睡，发作性言语不连贯及行为紊乱等。

2.精神行为障碍

反复发作的幻视是最突出的精神症状，在疾病早期便可出现。幻视内容形象、生动、具体，有如亲身经历，常为人或动物，往往反复出现。

在认知障碍及运动障碍出现前多年，路易体痴呆患者就常常存在快速眼动睡眠期行为障碍，表现为经历生动而恐怖的梦境，在睡眠中反复出现发声及复杂运动，醒后患者不能回忆。

3.运动障碍

85%以上的路易体痴呆患者可出现自发性帕金森综合征，多表现为肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常（如拖曳步态）、或走路姿势刻板，而静止性震颤相对少见。

4.其他

一些路易体痴呆患者有嗅觉减退，对抗精神病药物高度敏感，自主神经功能异常如便秘、直立性低血压、反复发生的晕厥，尿失禁等。

（二）临床评估

如果怀疑患者存在路易体痴呆的可能，建议进行以下评估：完整的体格检查包括神经系统查体；精神检查；实验室检查，重点除外甲功异常、维生素 B

及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒、人类免疫缺陷病毒（human

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immunodeficiency virus, HIV）感染等可能会影响认知功能的躯体疾病；心电图检查有助于除外心源性晕厥；运动功能评估，

可采用帕金森病综合评定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）进行评价；认知测评，包括总体认知功能筛查（简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表）、认知功能波动性评估（半定量临床认知功能波动性评分），以及重点评估以下特定认知域，如视空间功能评估（画钟测验、复杂图形模仿测验）、注意力/执行功能评估（数字广度测验、符号数字转换测验、Stroop 色词测验、连线测验）、记忆力评估（听觉词语学习测验）、语言能力评估（波士顿命名测验）；脑电图检查，可表现为显著的后头部慢波伴周期性pre-α/θ节律改变；多导睡眠监测可确诊快速眼动睡眠期行为障碍；脑影像检查：MRI 可除外脑血管病变及明确脑萎缩水平；单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography，SPECT）/PET 灌注或代谢显像提示路易体痴呆患者枕叶广泛摄取下降；SPECT 或PET 显示路易体痴呆患者基底节区多巴胺转运体摄取减少。

四、诊断及鉴别诊断要点

（一）诊断要点

1.必要条件：诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响到患者正常的社会和职业功能以及日常生活活动能力。在早期阶段并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但随着疾病进展会变得明显。注意力、执行功能和视觉功能的损害可能早期出现。

2.核心临床特征

（1）波动性认知功能障碍，尤其表现为注意力和觉醒功能随时间显著变化。

（2）反复发作的、形象生动的幻视。

（3）自发的帕金森综合征。

（4）快速眼动睡眠期行为障碍。

3.提示标志物

（1）SPECT 或PET 显示基底节区多巴胺转运体摄取减少。

（2）心脏123I-MIBG 闪烁显像异常（摄取下降）。

（3）多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。

4.诊断标准

（1）诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆。

（2）很可能的路易体痴呆具备至少 2 个核心临床特征，或1 个核

心临床特征与至少 1 个提示标志物；可能的路易体痴呆仅具备1 个核

心临床特征，或至少 1 个提示标志物。

（3）排除其他可能引起痴呆的病因。

（二）鉴别诊断

路易体痴呆需要与多种疾病鉴别，常见的包括阿尔茨海默病、帕金森病痴呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水、腔隙综合征、朊蛋白病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。路易体痴呆和帕金森病痴呆的关系在国际上争议较大，两者在病理改变及临床表现上有很大的相似性，难以鉴别。因此有学者提出两者可能为同一疾病的不同类型，建议使用路易体病这一概念来囊括两者，但目前尚无充分证据证明两者为同一疾病。现在仍采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断，即如果痴呆在锥体外系症状出现后 1 年以上才发生，则倾向于诊断为帕金森病痴呆；如果痴呆先于锥体外系症状出现，或者痴呆在锥体外系症状出现后1 年以内发生，则倾向于诊断为路易体痴呆。

五、治疗原则与常用药物

路易体痴呆的治疗原则包括：①早期识别和诊断，科学的全程管