高渗性高血糖状态

诊断
中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明 显深快呼吸 实验室主要诊断依据 1、血糖≧33.3mmol/L，血酮体正常或轻度升高、尿 酮体阴性或弱阳性 2、血浆有效渗透压≧320mmol/L（血浆渗透压 ≧350mmol/L） 3、血清碳酸根≧15mmol／L或动脉血气PH≧7.3
鉴别诊断要点
胃肠道补液的优点
可补充低渗液,降低血渗透压，减少对交感神经的 刺激及对呼吸和循环的影响,避免脑水肿、肺水肿 和溶血等并发症的发生； 可减轻心脏负荷； 可防止菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒 毛萎缩； 胃肠道补充的水可纠正细胞内脱水。
补钾治疗
如治疗前血钾低于正常,开始治疗即应补钾,在2～ 4 h内每小时补氯化钾1～1.5 g。 如治疗前血钾正常,每小时尿量> 40 ml,可在输液 及应用胰岛素的同时开始补钾。 如治疗前血钾高于正常,则在应用胰岛素4 h后,根 据尿量适当补钾。 一般24 h补钾总量不宜超过10g,血钾保持在4～5 mmol/L为好。
实验室和辅助检查
尿液：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 血糖：高血糖﹥33.3mmol/L，高于DKA 血浆渗透压：﹥350mmol/L，为重要特征和诊断依据 血浆有效渗透压＝2×（钠＋钾）（mmol／L）＋血糖（ mmol／L） 血酮体：血酮体多正常或轻度升高 电解质：血钠显著升高，≧155 mmol／L 血气分析:部分轻度代酸，PH﹥7.3，阴离子间隙增大 肾功能：血尿素、肌酐显著升高（肾前性） 其他:反应脱水及血液浓缩，如血白细胞升高
HHS的救护
评估： 皮肤失水； 呼吸深快，脉搏细速，血压下降； 血糖〉33.3mmol/L，血浆渗透压〉350mmol/L；血钠正常或显著增高，可达 155mmol/L； 病人有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等症状； 有感染、呕吐、腹泻等病史；
紧急处理： 建立静脉通道；吸氧，心电监护；床边加护栏；家属陪护。
补碱治疗
补碱量不宜按BE 测定值计算，因酸中毒随着液体 的补充与酮症的消失而纠正，只有当pH＜7.1 时 ，方考虑应用1.25%碳酸氢钠300ml～400mL，防止 5%碳酸氢钠加重高钠血症，同时避免纠酸过快。 当pH≥7.1 时,不考虑静脉补碱。
胰岛素治疗
首先予生理盐水中加入短效胰岛素0.1 U/(kg·h) 静脉微泵维持，血糖以每小时下降3.9～6.1 mmol/ L 为宜。待患者失水量补足，呼吸循环稳 定，可改为皮下胰岛素泵输注胰岛素。
护理措施
谢谢~
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
确认有效医嘱并执行： 1.输液：先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45%氯化钠， 已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液； 2. 胰岛素的应用； 3. 纠正电解质及酸碱平衡； 4. 治疗诱发病及防治并发症。
HHS救护
监测： 神志； 瞳孔大小及反应； 生命体征； 液体出入量； 血糖、血浆渗透压、血电解质； 皮肤状况。
DKA与HHS的区别
血浆葡萄糖 mmol/L 动脉PH
尿酮 血钠 mmol/L 血酮 有效血浆渗透压 mOsm/kg.H2O 阴离子间隙 意识与精神状态
DKA
HHS
16.7~33.3
>33.3
<7.3
>7.3
+
+
一般<135
>155
+
+
可变化
>320
>10
-- / ↑
可有/迟钝/嗜睡 嗜睡/昏迷/幻觉/抽搐
治疗原则
关键：迅速补液、扩容、纠正高渗 与酮症酸中毒大致相仿 积极处理并发症，早期诊断
补液方法
总量：补液总量一般按病人体重的8%-10%计算，约4000-6000ml/日， 应视脱水程度而定。 性质：先等渗氯化钠液，如无休克或休克纠正，血钠﹥155 mmol／L ，血浆渗透压﹥350mmol/L，可予0.45％氯化钠低渗溶液（慎用，易 诱发脑水肿及溶血反应），当血浆渗透压﹤350mmol/L在改为等渗液 如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克 补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1 小时补液500-1000ml，第2-4小时补液1000ml，第5-9小时补液1000ml 争取12小时内输入4000ml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血 糖降至14mmol/L以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8单位胰岛素。
脏病史，30％有心脏病史 3、有严重失水、高血糖、高渗透压，无酮症
酸中毒
临床表现
起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减 退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。
高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹 性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心 跳加速、血压低甚至于休克、无尿。 神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝 、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏 迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作 、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可 呈阳性反应。
高血糖高渗状态
Hyperosmolar Hyperglycemic Status
病史
病史
病史
病史
定义
是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进 行性意识障碍的临床综合征， 发病率较DKA低，但病死率仍较高，死亡率 可达40% 好发于50～70岁，多见于老年人及轻型糖尿 病或糖耐量减低的患者.
HHS的发病机理 HHS的病因 HHS的临床表现 HHS的实验室、辅助检查 HHS的诊断及鉴别诊断 HHS的治疗
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛反应
唤醒反应
无意识自发 腱反射 对光反 生命体征
动作
射
嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤）
+
+
+
稳定
昏睡(stupor)
（+，迟钝） （+，大声呼唤）
+
+
+
稳定
昏迷(coma)
浅昏迷
+

中昏迷
重刺激可有

深昏迷


可有 很少

+
+
无变化

迟钝 轻度变化
评分 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
最高为15分,7分以下为昏迷
约束wenku.baidu.com 使用制度
护理诊断
体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 水电解质酸碱平衡紊乱 营养失调：低于机体需要量 有误吸的危险 气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 有皮肤完整性受损的危险 生活自理能力下降 舒适的改变 知识缺乏
补液方法
胃肠道补液也是重要的治疗手段. 本病多发生于老年人，发病前往往有多脏器功能 不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性， 生理盐水补充过度又将加重高渗，引起高氯性酸 中毒，大量补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。 因此可通过胃管注入温白开水补液，每小时250500ml，4小时后酌情延长注入时间或减量，胃管 补液量可占全日补液量1/3-2/5。
保持舒适： 病室清洁、安静、减少探视； 预防感染等并发症； 完善口腔和皮肤护理； 提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。
cvp监测技术
手测CVP的方法： 连接管，接生理盐水，排液后，置管处
相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔 出，在腋中线第四肋，固定好一点，然后 让输液管路里液体自行下降到不降为止， 然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量 的准确性，最好不用输液器，取下肝素帽 ，然后连接测量。
发病机理
胰岛素绝对或相对不足 高血糖 高渗状态与严重脱水 电解质紊乱
诱因
应激：感染、脑血管意外、AMI、手术等 摄入糖过多：大量饮用含糖饮料 失水过多或摄入水不足：严重呕吐、腹泻 药物：糖皮质激素、利尿剂等
临床表现
临床特点： 1、多见于老年2型糖尿病患者 2、约50％患者发病前无糖尿病史，90％有肾


显著变化
格拉斯哥昏迷量表（GCS）
检查项目 睁眼反应 言语反应
非偏瘫侧运动反应
患者反应 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼
自己睁眼 无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常 对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激时有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）
糖尿病酮症酸中毒：血、尿酮升高明显，可有酸 中毒表现，血钠、血浆渗透压一般不高。 糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射 胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别 急性脑血管病昏迷：可有头颅CT或其它影像学阳 性所见，血糖、血钠及血渗透压改变不明显。 开颅术后意识障碍加重，常认为系术后颅内高压 所致，以致作出加强脱水的错误决定，其结果病 情更加恶化而死亡，尤须注意。 需要与败血症、消化道感染及中枢神经系统感染 等鉴别。根据上诉特点全面分析病情，鉴别诊断 应不困难。