胃食管反流病(新)
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胃食管反流病
1
概 念
是指过多胃、十二指肠内容物反流入食 管引起烧心等症状，可引起反流性食管 炎，以及咽喉、气道等食管临近的组织 损害。
2
流行病学特点
西方国家常见（7~15%）、我国较少 见(5.77%)
40~60岁为发病高峰。 男女发病无差异，但反流性食管炎男性 多于女性（2~3：1）。
51
总结
掌握胃食管反流病的概念、临表、治疗 及维持治疗方案。 熟悉胃食管反流病的病因、发病机制、 病理 重点：胃食管反流病临表、治疗及维持 治疗方案。 Barret食管的概念
52
53
贲门失弛缓症
54
40
诊 断
有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的 表现：诊断成立
有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性 治疗效果明显或24小时食管pH监测阳性：诊 断可成立 无典型反流症状者需结合内镜、 24小时食管 pH监测、质子泵试验性治疗等综合分析
41
鉴别诊断
反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消 化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病
18
临床表现
食管症状：
典型症状：反流、烧心。 非典型症状：非吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛。
其他：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非 季节性哮喘。
19
临床表现
（一）反流症状：反酸、反食、反胃、 嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前 屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有 烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力 的情况下涌入口腔。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症 状。
Stomach
Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential
Stomach
Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal 27 circumference
内镜下食管炎表现：水肿、潮红、糜烂、 溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。
14
正常食道粘膜
15
食 道 炎
食管炎B级
食管炎D级
16
Barret食管
指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现
柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为
粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的
橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。
17
Barrett食管
26
反流性食管炎内镜下洛杉矶分级
Grade A Grade B
Stomach
Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm Grade C
Stomach
At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds Grade D
LA -- A
28
LA--B
29
LA--C
30
LA--D
31
32
33
食 道 炎
食管炎2级
食管炎3级
34
胆汁反流性食管炎
35
食管霉菌
36
24小时食管pH监测
目前公认的重要诊断方法 观察指标： ① 24小时内PH＜4的总百分时间 ② PH ＜4的次数 ③持续5分钟以上的返流次数 ④最长反流时间
45
质子泵抑制剂（PPI）
包括奥美拉唑、潘妥拉唑等。 这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗 效优于H2RA或西沙必利，特别适用于 症状重、有严重食管炎的患者。一般按 治疗消化性溃疡的常规用量，疗程8－ 12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西 沙必利同用。
46
抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者 作用临时缓解症状用。
24
实验室及其他检查
内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的 方法
24小时食管pH监测 食管吞钡X线检查 食管滴酸试验 食管测压
25
内镜下食管炎分级(洛杉矶法)
正常：食管粘膜没有破损。
A级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径＜ 5mm B级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径大于5mm C级:黏膜破损有融合,但小于75%食管周径。 D级:黏膜破损有融合,至少达到75%食管周径。
避免肥胖、便秘、紧束腰带
避免应用降低LES的药物：如硝酸甘油 制剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。
44
药物治疗
H2受体拮抗剂（H2RA） 如西咪替丁、雷尼 替丁、法莫替丁等。
H2RA能减少24小时胃酸分泌50％-70％，但 不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用 于轻、中度症患者，可按治疗消化性溃疡常规 用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效， 但增加不良反应，疗程8-12周。
维持治疗
本病在用药好转而停药后，由于其LES张力未能
得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。
维持用药指征：停药后很快复发，症状持续； 合并食管溃疡、食管狭窄和BARRET食管。 应用药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多 巴胺拮抗剂任选一种维持用药，或有症状出现 时及时用药，则可取得较好疗效。
胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别
吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别
吞咽疼痛者 ：与感染性食管炎、药物性食管
炎鉴别
42
治 疗
一般治疗
药物治疗
抗反流手术
并发症的治疗
43
一般治疗
床头端的床角抬高15~20cm
睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床
饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。
胃酸和胃蛋白酶：主要成分
十二指肠液:胆汁和胰酶，称碱性返流性 食管炎
12
食管以外的损害
咽喉炎：返流物刺激咽喉部 哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入气道引 起呼吸道痉挛
13
病 理
反流性食管炎病理组织学改变：复层鳞 状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有 层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、Barrett 食管。
3
分 类
反流性食管炎：占胃食管反流病的半数， 内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。
内镜阴性的胃食管反流病：患者出现不
适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损
害的依据,这类胃食管反流病又称为内镜
阴性的胃食管反流病。
4
病因和发病机制
病因：消化道动力障碍性疾病，存在胃
酸或胆酸、胰液等的食管反流。
发病机制：为抗反流防御机制下降和反
22
临床表现
吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导 致，症状呈间歇性，进食固体或液体 食物均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状呈 持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者， 出现吞咽疼痛。
23
并发症
上消化道出血 食管狭窄 Barret食管: 食管腺癌的主要癌前病变，较正常人高 30—50倍。
47
促胃肠动力药
这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕 动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物 食管反流及减少其在食管的暴露时间。
莫沙必利：（胃肠动力药）适用于轻、中症状 患者。常用量为每次5-15mg，每天3-4次，疗 程8-12周。 多潘立酮（吗丁林）（胃动力药） 10mg tid。
48
20
临床表现
（二）反流物刺激食管引起的症状： 烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适， 常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现， 特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、 卧位或用力屏气腹压增高时加重。
21
临床表现
胸痛：反流物刺激食管痉挛导致， 发生在胸骨后或剑突下。严重者出现 剧烈刺痛，类似心绞痛。
胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少， 容量清除下降，化学反冲作用降低。
10
食管粘膜屏障
食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、
表面HCO3-、复层鳞状上皮及黏膜下血供。
长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导 致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的损伤
11
反流物对食管黏膜的攻击作用
7
8
LES压降低的因素
激素:胆囊收缩素 胰升糖素 血管活性肽 食物:巧克力 咖啡 高脂肪 药物:钙通道阻滞剂 地西泮 腹内压增高:妊娠 腹水 呕吐 胃内压增高:胃扩张 胃排空延迟 一过性LES松弛
9
食管清除作用
容量清除：一旦发生胃食管反流，大部 分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕 动性收缩将食管内容物排入胃内，是食 管廓清的主要方式 唾液中和：残余部分由唾液中和
37
38
食管吞钡X线检查
敏感性不高，假阴性较多。 主要用于排出食管癌等食管疾病。严重 的食管炎可有阳性表现。 阳性表现：早期食管下段痉挛，可见食 管下端轻度狭窄;晚期纤维增生,瘢痕收缩, 器质性狭窄.溃疡时管壁轮廓轻度不规则, 呈锯齿状.
39
食管滴酸试验
方法：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端 达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约 10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用 0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟。 结果：在滴酸过程中，出现胸骨后痛或烧灼感 者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出 现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入 生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏 感性和特异性约80%。
流物对食管粘膜攻击作用的结果。
5
食管抗反流防御机制
抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖结 构。主要为食管下括约肌及其压力。
食管清除作用：容量清除为主要方式。 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不 移动水层、表面HCO3-、复层鳞状上皮 及黏膜下血供。
6
百度文库
食管抗反流屏障
（食管胃连接处屏障）：是指在食管和胃连接处一个复 杂的解剖区域，称为第一屏障，包括： 食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES） 膈肌角 膈食管韧带 食管 胃底间的锐角（His角）等， 以上5部分结构和功能上的缺陷均可造成反流和反流 量的增加，其中最重要的是LES的功能状态。
49
抗反流手术治疗指征
严格内科治疗无效。
内科治疗有效但不能坚持长期服药。
经扩张治疗后仍反复发生食管狭窄者。
确证由反流引起严重食管反流者。
50
并发症的治疗
食管狭窄：内镜下食管扩张治疗、手术 切除。
Barret食管：PPI长期治疗、抗反流手 术、加强随访、重度异常增生及时手术 切除。
1
概 念
是指过多胃、十二指肠内容物反流入食 管引起烧心等症状，可引起反流性食管 炎，以及咽喉、气道等食管临近的组织 损害。
2
流行病学特点
西方国家常见（7~15%）、我国较少 见(5.77%)
40~60岁为发病高峰。 男女发病无差异，但反流性食管炎男性 多于女性（2~3：1）。
51
总结
掌握胃食管反流病的概念、临表、治疗 及维持治疗方案。 熟悉胃食管反流病的病因、发病机制、 病理 重点：胃食管反流病临表、治疗及维持 治疗方案。 Barret食管的概念
52
53
贲门失弛缓症
54
40
诊 断
有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的 表现：诊断成立
有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性 治疗效果明显或24小时食管pH监测阳性：诊 断可成立 无典型反流症状者需结合内镜、 24小时食管 pH监测、质子泵试验性治疗等综合分析
41
鉴别诊断
反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消 化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病
18
临床表现
食管症状：
典型症状：反流、烧心。 非典型症状：非吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛。
其他：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非 季节性哮喘。
19
临床表现
（一）反流症状：反酸、反食、反胃、 嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前 屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有 烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力 的情况下涌入口腔。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症 状。
Stomach
Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential
Stomach
Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal 27 circumference
内镜下食管炎表现：水肿、潮红、糜烂、 溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。
14
正常食道粘膜
15
食 道 炎
食管炎B级
食管炎D级
16
Barret食管
指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现
柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为
粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的
橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。
17
Barrett食管
26
反流性食管炎内镜下洛杉矶分级
Grade A Grade B
Stomach
Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm Grade C
Stomach
At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds Grade D
LA -- A
28
LA--B
29
LA--C
30
LA--D
31
32
33
食 道 炎
食管炎2级
食管炎3级
34
胆汁反流性食管炎
35
食管霉菌
36
24小时食管pH监测
目前公认的重要诊断方法 观察指标： ① 24小时内PH＜4的总百分时间 ② PH ＜4的次数 ③持续5分钟以上的返流次数 ④最长反流时间
45
质子泵抑制剂（PPI）
包括奥美拉唑、潘妥拉唑等。 这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗 效优于H2RA或西沙必利，特别适用于 症状重、有严重食管炎的患者。一般按 治疗消化性溃疡的常规用量，疗程8－ 12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西 沙必利同用。
46
抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者 作用临时缓解症状用。
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实验室及其他检查
内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的 方法
24小时食管pH监测 食管吞钡X线检查 食管滴酸试验 食管测压
25
内镜下食管炎分级(洛杉矶法)
正常：食管粘膜没有破损。
A级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径＜ 5mm B级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径大于5mm C级:黏膜破损有融合,但小于75%食管周径。 D级:黏膜破损有融合,至少达到75%食管周径。
避免肥胖、便秘、紧束腰带
避免应用降低LES的药物：如硝酸甘油 制剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。
44
药物治疗
H2受体拮抗剂（H2RA） 如西咪替丁、雷尼 替丁、法莫替丁等。
H2RA能减少24小时胃酸分泌50％-70％，但 不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用 于轻、中度症患者，可按治疗消化性溃疡常规 用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效， 但增加不良反应，疗程8-12周。
维持治疗
本病在用药好转而停药后，由于其LES张力未能
得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。
维持用药指征：停药后很快复发，症状持续； 合并食管溃疡、食管狭窄和BARRET食管。 应用药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多 巴胺拮抗剂任选一种维持用药，或有症状出现 时及时用药，则可取得较好疗效。
胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别
吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别
吞咽疼痛者 ：与感染性食管炎、药物性食管
炎鉴别
42
治 疗
一般治疗
药物治疗
抗反流手术
并发症的治疗
43
一般治疗
床头端的床角抬高15~20cm
睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床
饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。
胃酸和胃蛋白酶：主要成分
十二指肠液:胆汁和胰酶，称碱性返流性 食管炎
12
食管以外的损害
咽喉炎：返流物刺激咽喉部 哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入气道引 起呼吸道痉挛
13
病 理
反流性食管炎病理组织学改变：复层鳞 状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有 层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、Barrett 食管。
3
分 类
反流性食管炎：占胃食管反流病的半数， 内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。
内镜阴性的胃食管反流病：患者出现不
适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损
害的依据,这类胃食管反流病又称为内镜
阴性的胃食管反流病。
4
病因和发病机制
病因：消化道动力障碍性疾病，存在胃
酸或胆酸、胰液等的食管反流。
发病机制：为抗反流防御机制下降和反
22
临床表现
吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导 致，症状呈间歇性，进食固体或液体 食物均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状呈 持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者， 出现吞咽疼痛。
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并发症
上消化道出血 食管狭窄 Barret食管: 食管腺癌的主要癌前病变，较正常人高 30—50倍。
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促胃肠动力药
这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕 动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物 食管反流及减少其在食管的暴露时间。
莫沙必利：（胃肠动力药）适用于轻、中症状 患者。常用量为每次5-15mg，每天3-4次，疗 程8-12周。 多潘立酮（吗丁林）（胃动力药） 10mg tid。
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临床表现
（二）反流物刺激食管引起的症状： 烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适， 常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现， 特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、 卧位或用力屏气腹压增高时加重。
21
临床表现
胸痛：反流物刺激食管痉挛导致， 发生在胸骨后或剑突下。严重者出现 剧烈刺痛，类似心绞痛。
胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少， 容量清除下降，化学反冲作用降低。
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食管粘膜屏障
食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、
表面HCO3-、复层鳞状上皮及黏膜下血供。
长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导 致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的损伤
11
反流物对食管黏膜的攻击作用
7
8
LES压降低的因素
激素:胆囊收缩素 胰升糖素 血管活性肽 食物:巧克力 咖啡 高脂肪 药物:钙通道阻滞剂 地西泮 腹内压增高:妊娠 腹水 呕吐 胃内压增高:胃扩张 胃排空延迟 一过性LES松弛
9
食管清除作用
容量清除：一旦发生胃食管反流，大部 分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕 动性收缩将食管内容物排入胃内，是食 管廓清的主要方式 唾液中和：残余部分由唾液中和
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食管吞钡X线检查
敏感性不高，假阴性较多。 主要用于排出食管癌等食管疾病。严重 的食管炎可有阳性表现。 阳性表现：早期食管下段痉挛，可见食 管下端轻度狭窄;晚期纤维增生,瘢痕收缩, 器质性狭窄.溃疡时管壁轮廓轻度不规则, 呈锯齿状.
39
食管滴酸试验
方法：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端 达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约 10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用 0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟。 结果：在滴酸过程中，出现胸骨后痛或烧灼感 者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出 现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入 生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏 感性和特异性约80%。
流物对食管粘膜攻击作用的结果。
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食管抗反流防御机制
抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖结 构。主要为食管下括约肌及其压力。
食管清除作用：容量清除为主要方式。 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不 移动水层、表面HCO3-、复层鳞状上皮 及黏膜下血供。
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百度文库
食管抗反流屏障
（食管胃连接处屏障）：是指在食管和胃连接处一个复 杂的解剖区域，称为第一屏障，包括： 食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES） 膈肌角 膈食管韧带 食管 胃底间的锐角（His角）等， 以上5部分结构和功能上的缺陷均可造成反流和反流 量的增加，其中最重要的是LES的功能状态。
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抗反流手术治疗指征
严格内科治疗无效。
内科治疗有效但不能坚持长期服药。
经扩张治疗后仍反复发生食管狭窄者。
确证由反流引起严重食管反流者。
50
并发症的治疗
食管狭窄：内镜下食管扩张治疗、手术 切除。
Barret食管：PPI长期治疗、抗反流手 术、加强随访、重度异常增生及时手术 切除。