乙肝免疫球蛋白告知书

新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单

（注射后此记录单由病房保存）

NO:

一、家庭情况

母亲姓名：住院号：

家庭住址：联系电话：二、新生儿情况

新生儿姓名：性别：（

男女）

出生体重：KG 出生日期：年月日时分

三、新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况

第一针乙肝免疫球蛋白：100U

注射日期：年月日时分

生产单位：生产批号：

注射者（签字）：

四、注射单位及科室：

监护人（签字）：日期：年月日

免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书

各位孕妇及家属：

乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效预

防母婴传播的方法之一，针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费提供

注射乙肝免疫球蛋白，为做好这项工作，现将有关事宜告知如下：

【注射原则】知情同意，免费，自愿注射。

【产品】人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】每人每剂注射100国际单位。

【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊

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处理，可自行恢复。

【禁忌症】1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者；2.选择性IgA

缺乏者。

如需了解更多的与产品的相关信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本

知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，则以乙肝免疫球蛋白

说明书为准。

如需了解更多乙肝预防，治疗信息，请咨询所在地卫生机构。

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿

免费100U

予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。

联系电话：签名日期：年月日

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋

白，并愿意承担可能会导致的不良后果。

婴儿父（母）签名：

联系电话：签名日期：年月日

助产单位（签章）：签名日期：年月日

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