新生儿感染性疾病

新生儿感染性疾病一、新生儿败血症新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原体侵入新生儿血液循环并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。

常见的病原体为细菌也可为霉菌、病毒或原虫等。

本节按阐述细菌性败血症(bacterial sepsis)【诊断】1、临床表现症状与体征(一)根据发病时间分早发型和晚发型早发型①生后7天内起病②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主③常呈暴发性多器官受累病生率高。

晚发型①出生7天后起病②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，发生率较早发型低。

(二)早期症状、体征常不典型一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。

出现以下表现时应高度怀疑败血症①黄疸：有时是败血症的唯一表现表现为黄疸迅速加重、或退而复现②肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大③出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止消化道出血、肺出血等④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等2实验室检查2.1外周血象白细胞总数<5×109/L或>20×109/L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0.20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数<100×109/L有诊断价值。

、(1)细菌培养①血培养:应在使用抗生素之前作,抽血时必须严格消毒,同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。

②脑脊液、尿培养:脑脊液除培养外,还应涂片找细菌,尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液,以免污染尿培养阳性有助于诊断。

③其他:可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液(气管插管患儿)等细菌培养阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。

(2)病原菌抗原检测①采用对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。

②基因诊断方法应用质粒(plasmid)分析、限制性内切酶分析(restriction endonuclease analysis REA)、核酸杂交(nucleic deicacidhybridization)、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction PCR)等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型,有利于寻找感染源。

2.3急相蛋白 C反应蛋白(C—reactive protein CRP)、触珠蛋白(Hp)、a—酸性糖蛋白 (al—AG)、a1—抗胰蛋白酶(al—AT)等在急性感染早期即可增加，其中CRP反应最灵敏，在感染6-8小时内即上升,8-60小时达高峰,可超过正常值的数百倍以上，感染控制迅速下降。

2.4鲎试验：用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染【治疗】1抗生素治疗用药原则：①早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。

②静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用，病原菌明确后可根据药敏试验选择用药，药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。

③疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5-7天血培养阳性，疗程至少需10—14天有并发症者应治疗3周以上④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜注意每12-24小时给药1次，1周后每8-12小时给药1次。

氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。

2处理严重并发症①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml/kg，多巴胺或多巴酚丁②清除感染灶③纠正酸中毒和低氧血症④减轻脑水肿。

3支持疗法：注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。

4免疫疗法①静注免疫球蛋白：每日300-500mg/kg,3-5日。

②重症患儿可行交换输血:换血量100-150m1/kg。

③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109/kg粒细胞。

④血小板减低者输血小板1—2U/5kg。

二、新生儿感染性肺炎感染性肺炎(infectious pneumon诅)是新生儿常见疾病,也是引起新生儿死亡的重要病因。

据统计,围生期感染性肺炎病死率约为5%-20%。

可发生在宫内、分娩过程中或生后由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。

【诊断】1 临床表现1.1宫内感染性肺炎临床表现差异很大。

多在生后24小时内发病,出生时常有窒息史 ,复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难体温不稳定反应差。

肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。

严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。

血行感染者常缺乏肺部体征而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。

也有生后数月进展为慢性肺炎。

周围血象白细胞大多正常也可减少或增加。

脐血IgM>200mg L或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。

X线胸片常显示为间质性肺炎改变细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。

1.2分娩过程中感染性肺炎发病时间因不同病原体而异,一般在出生数日至数周后发病细菌性感染在生后3—5天发病,II型疱疹病毒感染多在生后5—10天,而衣原体感染潜伏期则长达3-12周。

生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体,或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。

1.3产后感染性肺炎表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象肺部体征早期常不明显,病程中可出现双肺细湿罗音。

呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息,肺部听诊可闻哮鸣音。

鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体,血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。

金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸,X线检查可见肺大泡。

【治疗1呼吸道管理雾化吸人,体位引流;定期翻身、拍背及时吸净口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。

2供氧有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧呼吸衰竭时可行机械通气,使动脉血PaO2维持在6.65—10.7kPa(50—80mmHg)。

3抗病原体治疗细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素。

李斯特菌肺炎可用氨苄西林,衣原体肺炎首选红霉素,单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷,巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。

4支持疗法纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱,每日输液总量60-100ml/kg 输液速率应慢,以免发生心力衰竭及肺水肿,保证充足的能量和营养供给,酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白,以提高机体免疫功能三、新生儿破伤风新生儿破伤风(neonataltetanus)是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。

随着我国城乡新法接生技术的应用和推广本病发病率已明显降低。

【诊断】1 临床表现症状与体征潜伏期3-14天多为4-7天此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。

早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难如用压舌板压舌时用力愈大、张口愈困难有助于早期诊断。

随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容,伴有阵发性双拳紧握,上肢过度屈曲,下肢伸直,呈角弓反张状。

呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。

痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点,任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。

经合理治疗1-4周后痉挛逐渐减轻,发作间隔时间延长,能吮乳,完全恢复约需2-3个月。

病程中常并发肺炎和败血症。

【治疗】1护理将患儿置于安静、避光的环境尽量减少刺激以减少痉挛发作。

痉挛期应暂禁食,禁食期间可通过静脉供给营养,症状减轻后试用胃管喂养。

脐部用3%过氧化氢清洗,涂抹碘酒、酒精。

2抗毒素只能中和游离破伤风毒素对已与神经节苷脂结合的毒素无效因此愈早用愈好。

破伤风抗毒素(TAT)1-2万IU肌注或静脉滴注,30001U脐周注射,用前须做皮肤过敏试验,或破伤风免疫球蛋白(TIG)5001U肌注,TIG血浓度高,半衰期长达30天,且不会发生过敏反应,但价格较昂贵。

3止痉药控制痉挛是治疗成功的关键(1)地西泮(安定):首选每次0.3-0.5mg/kg缓慢静脉注射,5分钟内即可达有效浓度,但半衰期短,不适合作维持治疗,4—8小时1次。

(2)苯巴比妥钠首次负荷量为15-20rog/kg缓慢静注维持量为每日5mg/kg分4—8小时1次静注。

可与安定交替使用。

(3)10%水合氯醛剂量每次0.5ml/kg胃管注入或灌肠常作为发作时临时用药。

4抗生素青霉素每日20万U/kg或头孢菌素、甲硝唑,静脉滴注,7—10天可杀灭破伤风杆菌。

【预防】严格执行新法接生完全可预防本病。

一旦接生时未严格消毒,须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段,并重新结扎、消毒脐蒂处同时肌注TATl500-3000IU,或注射TIG 75~250U。

四、新生儿巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)是由人类巨细胞病毒(human cy tomegalovirus HCMV)引起。

巨细胞病毒属于疱疹病毒普遍存在于自然界感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。

我国是CMV感染的高发地区孕妇抗体阳性率高达95%左右。

母孕期初次感染(原发感染)或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活(复燃)和不同抗原的CMV再感染。

新生儿出生时经产道吸人含CMV的分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄人带病毒的母乳、输血引起的感染称围生期感染。

由于母乳中CMV排毒率约20%- 70%,因此,摄人带病毒的母乳是生后感染的重要途径。

【诊断】1临床表现症状与体征1.1先天性感染(宫内感染) ①新生儿出生2周内有病毒排出。

②母为原发感染时30%一40%胎儿被感染但仅5%-10%新生儿出生时出现多器官、多系统受损症状,其中20%-30%于新生儿期死亡,主要死于DIC、肝功能衰竭或继发严重细菌感染,其余大部分有后遗症。

90%出生时无症状者中,10%-15%以后将出现后遗症。

③母为再发感染时仅1%的胎儿被感染,且新生儿出生时无症状。

④常见的临床症状有早产、宫内发育迟缓、黄疽、肝脾肿大、肝功能损害、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎、脑钙化、腹股沟疝等极低出生体重儿CMV肺炎可引起慢性肺部疾病。

⑤常见的后遗症有智力低下、运动障碍、癫痫、牙釉质钙化不全尤为突出的是感觉神经性耳聋多在1岁左右出现,常为R0性并呈进行性加重。

1.2围生期感染婴儿在生后3—12周排病毒多数无症状新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎,足月儿常呈自限性经过,预后一般良好。