bnp与心力衰竭

BNP 与心力衰竭

首都医科大学附属北京安贞医院马涵英

今天讲的是BNP与心力衰竭的关系。

那我们可以看到心功能它的标志物可以来参考，那么在临床当中经常是以病人有或没有症状来评估病人有没有心力衰竭存在。可以看到，早期的时候或者是轻度心衰病人往往没有心室结构的改变，因此症状也不明显。这也导致我们在临床上诊断心力衰竭存在一些问题，25% — 50%的失代偿的心力衰竭病人往往被误诊。因为早期的一些检查，包括心脏超声检查往往并不能发现一些早期的心室改变，所以这部分患者并不能够得到及时诊断。

心力衰竭在每5个人当中就会有1个，心力衰竭1年的死亡率达到17%，而且在治疗心力衰竭方面它的花费也是巨大的。

刚才已经提到，心力衰竭的误诊率可以达到20% — 50%，那我们可以看看如果病人一旦被误诊，那么这些病人的预后是什么样子可以看到一些轻中度病人他5年的生存率是在50%，而一些严重心功能不全病人1年的死亡率也达到50%。那么欧美的统计和咱们国家是基本相似。

那么这些心力衰竭的病人之所以出现误诊和漏诊的原因主要是因为，大多数的病人没有或者症状轻微。并且心衰是一个缓慢发展的过程，心脏功能。而且心衰通常是一个缓慢发展的过程，心脏的代偿功能有时可以暂时避免一些症状出现。而且仅仅从症状是无法鉴别心源性和非心源性病因。

其实我们临床大夫可以知道，任何一项功能它都有一些生化标记物，比如我们所熟知的转氨酶是肝功能的一个标记物，而肌酐是肾功能的标记，还有包括一些甲胎蛋白或者是前列腺素。或者一些甲胎蛋白可以是一些肿瘤的一个标记物，那么我们心脏方面，肌钙蛋白是心肌坏死的标志物，那么心功能它的标志物是什么

可以看到，无论是把BNP检测还是NT-Pro-BNP检测应用于临床，这是对于医学界或者是对于临床来说都是一个伟大的进步。

那么BNP是一种什么样的物质呢我们不妨来了解一下。1982年的时候发现了一种叫心房利钠肽的一种物质，这样的物质它的简称叫ANP，ANP存在于成人的心房当中，及胚胎和新生儿的心室当中。在什么情况下它容易出现增加的情况也就是说是在慢性心力衰竭，心房压力增加的时候，心房对这种压力的扩张作出反应，从而分泌出一种心房利钠肽。

那么我们刚才提到的BNP，它是在1988年发现，这样一种物质它首先是在脑中被发现，最后发现主要是存在于心脏中。心房、包括心室都是它的一个主要来源。那么最近的一些研究也发现，在心脏的成纤维细胞当中也可以产生BNP这样一个物质。

那么利钠肽系统除了刚才提到的ANP、BNP，还包括以下两个成员，也就是C型的利钠肽，叫CNP。那么CNP这主要在神经系统当中，而在心脏当中是几乎没有CNP。

另外还有一个成员是DNP，那么D型利钠肽。它是在1992年到1999年由两个学者发现的。

那么下面对利钠肽家族咱们做一个简单一个概述，也就是说它包括了ANP、BNP、CNP 和DNP四种。那我们可以看到，在和心脏的关系方面主要是ANP以及BNP，它们和心脏有明显的关系。主要呢是由，分别由心房分泌和心室分泌。它对于一些心脏相关的功能是包括调节水、盐的一些排泄和血压的平衡，包括尿钠的排泄、血管舒张，以及对肾素-醛固酮的抑制性质。

那么下面咱们主要来探讨一下BNP和心力衰竭的关系，可以看到BNP是人体自身分泌的一种内源性活性因子，它具有两个天下的作用：一种就是说天然的抗神经内分泌的拮抗因子，另外也是一个抗心脏重塑因子。那么在身体的心脏在各种因素作用下出现受损的情况下，它就会分泌增加，从而起到一个代偿性的心脏保护作用。

我们可以看到BNP具体的作用包括：它可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌，从而提高肾小球滤过率，起到利钠和利尿的作用。同时可以舒张血管平滑肌、扩张动静脉、降低血压、减轻心脏的前负荷。还可以抑制心肌纤维化、抗冠脉痉挛。也可以阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放。此外还可以抑制纤溶酶原激活物抑制物，从达到抗血栓形成的作用。那么这些作用都是对心血管有益的保护作用。

那我们不妨来看看刚才提到的BNP与NT-Pro-BNP两者有哪些区别以及有哪些活性我们可以看到，心肌细胞合成的BNP是由132个氨基酸组成的，那么它经过两次裂变，第一次是分裂为一个含有108个氨基酸的BNP，第二次分裂呢是分裂成为一个由76个氨基酸组成的没有活性的NT-proBNP以及由32个氨基酸组成的有活性的BNP。

那我们可以看到，在各种原因导致的心脏室壁张力增加的情况下，可以导致这种BNP、NT-proBNP的合成与分泌。

那么刚才也知道了，BNP是有功能的、有活性的，而这种NT-Pro-BNP是没有功能的，也没有生物活性。那么在2005年ESC/AHC的心衰防治指南当中推荐把这两者作为心衰的一个诊断指标，这两者都可以作为一个心衰的诊断指标，但是两者结果是不能互换的，那么这一点在后边会有详细的介绍。

我们可以看到两者是有区别的，不光在有没有活性方面，而且两者半衰期也是不一样，BNP的半衰期是20分钟左右，而NT-Pro-BNP的半衰期120分钟。

我们可以看到两者一个生物学特性的一个具体的比较，那么可以看到除了半衰期之外，它们在稳定性方面也存在差异，NT-Pro-BNP在常温下有72小时可以稳定，那么相较BNP而言，它的血样送到实验室的时间上就更加充分。另外在清除方面也有一些差异。

刚才提到BNP和NT-Pro-BNP两者的区别，那么也要提出一点，就是说如果我们临床看到BNP的一个结果的时候，一定要考虑一下病人的性别、年龄、种族以及肥胖或者活动状态，尤其是否应用了一些合并的药物，包括β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI。也就是说，因为这些因素会影响到BNP的一个介质。

那么除了一些生理因素之外，影响BNP还存在以下一些病理因素。比如说心血管疾病，包括心力衰竭、心肌缺血或者高血压、左室肥厚，以及合并房颤、瓣膜病，或者心肌病，这些心血管疾病都会影响BNP的一些结果。那么一些非心血管疾病包括了呼吸系统疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压，以及肺栓塞、肾功能不全、感染或者肝硬化，也会影响BNP的。

那么我们现在来看看，下面我们来看一下。下面我们来看一下BNP以及NT-Pro-BNP 和我们现在临床所常用的一些心衰的分级的一些相关的关系。那我们大家可以清晰地看到，从纽约的心功能分级I-IV级过程当中可以看到，病人所合并的NT-Pro-BNP的一个平均值是呈一个明显增加的一个趋势。也就是说，病人的心功能如果是纽约心功能I级，它的NT-Pro-BNP的平均值仅仅在200以下，而如果病人的心功能是恶化的，是到IV级，可以看到它的NT-Pro-BNP的个平均值是在1000以上。

同样我们看一下生存率方面的关系，因为刚才提到心衰是一种病死率很高的疾病。那么我们可以看到，如果以73pq/ml为一个界值，可以看到BNP如果是<73pq/ml的病人，那么他的一个生存率基本是在80 — 90%之间，而如果的BNP水平是>73pq/ml，我们可以看到病人的累积的一个存活率仅仅是在40%左右。

同样我们可以看一下急性心力衰竭的病人以BNP的水平来做一个四分位的一个，切割的时候可以看到病人的一个病死率情况。那么我们可以看到，Q1代表病人的BNP水平是最低的，小于41，而Q4代表病人的BNP水平是最高的，是大于等于238。那我们可以看到，随着BNP水平的增高，这些急性心力衰竭的病人他的长期的一个存活率是明显下降的。

同样看到，在2006年这个研究当中也提示，以NT-Pro-BNP>986pq/ml为界点，那么可以看到病人的一个死亡率和一个风险比是相当高。