2019急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读_图文.ppt
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急性肺栓塞的诊断与治疗.ppt
• 主动脉内低血压和右室压升高导致冠脉血
流下降，心肌血流减少加之耗氧量增加致 心肌缺血，心绞痛。
四、临床表现
• 1、症状 多种多样，缺乏特异性，典型
的肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血 仅占20%。常见的有：
• ⑴不明原因的呼吸困难及气促尤以活动
后明显，患者往往诉憋闷，可重复出现。
• ⑵胸痛 多为胸膜炎性胸痛，少为心绞痛
样胸痛。
• ⑶晕厥 13%，原因是大块肺栓塞引起的
脑供血不足。
四、临床表现
• ⑷烦躁不安、恐惧、甚濒死感。 • ⑸咯血，24小时内发生，量不多，鲜红。 • ⑹咳嗽、心悸、腹痛。 • ⑺猝死
四、临床表现
• 2、体征 • ⑴ 一般检查 低热占43%可持续1周左右，也可
发生高热达38.5以上，呼吸频率及心率增快， 紫绀，多汗及低血压。
• ⑹ 胸腔积液多为血性。
五、辅助检查
• 2、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症，肺泡
-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，计算式为 150-【PaO2+(1.25XPaCO2)】.150为吸入 氧分压，1.25为呼吸商0. 8的倒数。
五、辅助检查
• 3、心电图 无特异性改变，但如结合病情对
PTE的诊断帮助很大。可出现窦速，V1-V4T 倒，SIQIIITIII征。完全或不完全性右束支传 导阻滞。注意以下几点：
• 2、血栓性静脉炎、静脉曲张：72%的急
性脊柱损伤可发生深静脉血栓形成，好发 部位是静脉瓣和静脉窦，尤深静脉，如腓、 腘、股。
• 3、心肺疾病：尤房颤伴心衰者。 • 4、创伤、手术：约占43%。 • 5、肿瘤：可能与凝血机制异常有关。
二、危险因素
• 6、制动过度：下肢骨折、偏瘫、手术后、
流下降，心肌血流减少加之耗氧量增加致 心肌缺血，心绞痛。
四、临床表现
• 1、症状 多种多样，缺乏特异性，典型
的肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血 仅占20%。常见的有：
• ⑴不明原因的呼吸困难及气促尤以活动
后明显，患者往往诉憋闷，可重复出现。
• ⑵胸痛 多为胸膜炎性胸痛，少为心绞痛
样胸痛。
• ⑶晕厥 13%，原因是大块肺栓塞引起的
脑供血不足。
四、临床表现
• ⑷烦躁不安、恐惧、甚濒死感。 • ⑸咯血，24小时内发生，量不多，鲜红。 • ⑹咳嗽、心悸、腹痛。 • ⑺猝死
四、临床表现
• 2、体征 • ⑴ 一般检查 低热占43%可持续1周左右，也可
发生高热达38.5以上，呼吸频率及心率增快， 紫绀，多汗及低血压。
• ⑹ 胸腔积液多为血性。
五、辅助检查
• 2、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症，肺泡
-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，计算式为 150-【PaO2+(1.25XPaCO2)】.150为吸入 氧分压，1.25为呼吸商0. 8的倒数。
五、辅助检查
• 3、心电图 无特异性改变，但如结合病情对
PTE的诊断帮助很大。可出现窦速，V1-V4T 倒，SIQIIITIII征。完全或不完全性右束支传 导阻滞。注意以下几点：
• 2、血栓性静脉炎、静脉曲张：72%的急
性脊柱损伤可发生深静脉血栓形成，好发 部位是静脉瓣和静脉窦，尤深静脉，如腓、 腘、股。
• 3、心肺疾病：尤房颤伴心衰者。 • 4、创伤、手术：约占43%。 • 5、肿瘤：可能与凝血机制异常有关。
二、危险因素
• 6、制动过度：下肢骨折、偏瘫、手术后、
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
*
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
*
临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
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临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
急性肺栓塞的诊断和治疗ppt
除了肿瘤本身，化疗(M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿 瘤相关治疗也增加VTE风险。
感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期 间VTE的常见诱发因素，
一些临床常规操作如输血和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切 除术，也增加VTE风险。
但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生 急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管 内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异，称为遗传 性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。
VTE晚期复发(6个月后，多数在停用抗凝剂后)的 累计比例1年时为13％，5年时为23％，10年时为30％。 有VTE复发史的患者更易反复发作， 无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。 抗凝治疗期间或停药D-二聚体水平升高者复发风险增加。
五、病理生理
急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中 断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。
目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的 VTE危险因素。
此外，B2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基 因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基 四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提 示与VTE相关。
除急性肺栓塞和DVT。
但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎 症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升 高的阳性预测价值很低。
测定血浆D-二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞， 尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。
检测D-二聚体有多种方法：
定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的 敏感度>95％，为高敏检测法；
感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期 间VTE的常见诱发因素，
一些临床常规操作如输血和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切 除术，也增加VTE风险。
但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生 急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管 内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异，称为遗传 性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。
VTE晚期复发(6个月后，多数在停用抗凝剂后)的 累计比例1年时为13％，5年时为23％，10年时为30％。 有VTE复发史的患者更易反复发作， 无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。 抗凝治疗期间或停药D-二聚体水平升高者复发风险增加。
五、病理生理
急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中 断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。
目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的 VTE危险因素。
此外，B2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基 因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基 四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提 示与VTE相关。
除急性肺栓塞和DVT。
但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎 症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升 高的阳性预测价值很低。
测定血浆D-二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞， 尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。
检测D-二聚体有多种方法：
定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的 敏感度>95％，为高敏检测法；
2019年急性肺栓塞.ppt
临床体征
1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压
2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功 能不全，心律失常。
3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。
4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增 粗
实验室和其它检查
1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆 D-二聚体升高。血浆D-二聚体＜500μg/l提示无 急性肺栓塞。 2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常
3.X线胸片：12~36小时出现，可正常 4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变 5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象 6.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查
7.肺动脉造影：最准确的检查方法
实验室和其它检查
8.螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一
9.磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据 10.纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压患者 11.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射 性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻 抗容积图等。
链激酶（Sቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ） 阿替普酶（rt-PA）：效果最好
治疗
三、抗凝治疗： 1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数； 可用鱼精蛋白对抗。 2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据 国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在2~3）。 可用维生素K拮抗。
治疗
四、手术治疗
1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高 2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者
诊断
肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性
提高诊断意识，早期发现十分重要
诊断
出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：
下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎 原发病发生突然变化，呼吸困难加重
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识ppt课件
李广平 天津医科大学第二附属医院
• 学术秘书
徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院
编辑课件
2
专用术语与定义（1）
• 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性 或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特 征，最常见的肺栓塞类型。
• 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于
500 mL之内/4小时。
编辑课件
34
治疗
• 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治 疗
• 溶栓治疗 • 静脉滤器 • 外科取栓 • 介入导管溶栓，碎栓
编辑课件
35
抗凝治疗-普通肝素
• 予2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之 以18 IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。
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13
临床表现-体征
主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降 发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征 肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌室检查(1)
编辑课件
38
肺动脉血栓摘除术
• 适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓 塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而 有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的 患者。
21.6%
编辑课件
6
VTE相关的易栓倾向
F V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变
急性肺栓塞诊断和治疗ppt课件
❖ 右心房室增大。
编辑版ppt
17
5.胸部X线检查
上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片 也可完全正常，因此， 正常的放射线所见 不能除外肺栓塞的可能。
编辑版ppt
18
6.CT肺动脉造影
❖ 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完 全包围在不透光的血流之内的"轨道征"，或者呈 完全充盈缺损，远端血管不显影；
编辑版ppt
2
流行病学 ——高发病率高病死率
❖肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约
有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾 病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国 尚无肺栓塞的流行病学调查资料。
❖未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充
分治疗后,病死率可降至2％－8％。
编辑版ppt
❖急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增 大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体 征。
❖各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速， 心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室 颤动。
编辑版ppt
11
肺栓塞的诊断方法
❖ 动脉血气分析 ❖ D-二聚体 ❖ 心电图 ❖ 超声心动图 ❖ 胸片 ❖ CT肺动脉造影 ❖ 肺动脉造影
❖ 低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急 性肺栓塞和血液动力学储备严重降低。
❖ 其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣 音、胸腔积液等。
❖ 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大
超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。
编辑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱppt
10
体征
❖肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣 区可闻及收缩期杂音。
2019ESC急性肺栓塞诊治指南-PPT精选文档
D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联 后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一 个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ来源于纤溶 酶溶解的交联纤维蛋白凝块。
2021/2/4
18
何种情况下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－ Ｄｉｍｅｒ就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏 死等
CTPA可作栓塞的定量分 析,结果与临床严重程度 相关性好,诊断肺栓塞的 敏感性和特异性达95%。
2021/2/4
26
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE
3
202临1/2床/4 可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
27
APE诊疗流程
肺栓塞严重指数评分（PESI）
年龄>55
1分
肿瘤
1分
慢性心力衰竭/肺部疾病 1分
脉搏≥110次/分
1分
收缩压＜100mmHg
1分
动脉血氧饱和度＜90% 1分
2021/2/4
28
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清
晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉
的栓子以及右室负荷过重的征象。
2021/2/4
21
2021/2/4
18
何种情况下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－ Ｄｉｍｅｒ就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏 死等
CTPA可作栓塞的定量分 析,结果与临床严重程度 相关性好,诊断肺栓塞的 敏感性和特异性达95%。
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APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE
3
202临1/2床/4 可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
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APE诊疗流程
肺栓塞严重指数评分（PESI）
年龄>55
1分
肿瘤
1分
慢性心力衰竭/肺部疾病 1分
脉搏≥110次/分
1分
收缩压＜100mmHg
1分
动脉血氧饱和度＜90% 1分
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APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清
晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉
的栓子以及右室负荷过重的征象。
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