切口裂开的预防与处理

参考文献
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胶原纤维交错再生重组而改变。这一阶段切口可恢复其原 有的８０％抗张力强度¨…。
影响切口愈合的因素中，切口的选择和缝合也是一个 重要因素。对于一些须切除较多含皮肤组织的手术，如乳 腺癌根治术、直肠Ｍｉｌｅｓ手术（会阴部切口）及近关节处手 术等，术前术中需合理设计切口走行及切除范围，评估切口 一期缝合的可行性。否则强行缝合既不利于病人的功能恢 复也难以避免术后切口裂开。这类手术多需放置切口内的 引流，以减少积液、积血对切口愈合的影响，拆线时间也应 适当延长。对于腹部手术切口，传统上外科医生习惯行纵 切口，但统计表明横行或斜行切口术后并发切口裂开的概 率明显低于纵切口，对呼吸系统的负反应也较小，尤其适用 于婴幼儿，这与切口应力方向有关¨””Ｊ。我们在对先天性 幽门肥厚患儿行括约肌切开术时即采用上腹正中皮肤横切 口，游离皮下组织后，纵行切开腹白线。关腹时切口为内纵 外横，术后极少发生切口裂开。
度／切口长度在４．０—４．９之间时肥胖就不再是影响因素，
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由此可见缝合技术也相当重要。但有时术后各种原因致腹 腔压力持续增高仍会使缝线相对过紧，此时除了采取措施 缓解腹胀外，有学者尝试改进切口缝合技术使腹壁保持更 大的弹性以对抗腹内高压。Ｍａｒｗａｈ等¨副报道的一项随机 前瞻性临床实验结果表明，急性腹膜炎腹正中切口关腹时， 游离切口两侧皮瓣后纵行松解５—６ｃｍ腹直肌鞘可明显减 少切口裂开及切口疝的发生率，同时病人的切口疼痛感也 明显减轻。
总之，术后切口裂开的影响因素涉及术前、术中及术后 治疗全过程，许多因素贯穿于始终。我们必须充分认识到 切口裂开对疾病转归的负面影响，认真做好每一个环节，方 有可能将切口裂开的发生率降至最低。针对切口裂开的各 种传统的、经验性的预防治疗措施尚需更多的循证医学相 关证据支持，这也有待于广大临床医生进一步在实践中加 以总结。
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封闭切口。当切口随着腹压逐步下降而相互靠近时择期再 行缝合治疗，很多病人因此避免形成切口疝而再次手 术‘２２］。
我们在强调切口裂开后再次缝合技术以及如何选择材பைடு நூலகம்料的同时，不能忽视对其他影响病人切口愈合因素的纠正。 例如通畅引流，合理选择抗生素控制全身和局部的感染，通 过围手术期治疗使病人血糖、总蛋白、白蛋白等水平接近正 常，术后早期进行营养支持及鼓励下床活动促进肠功能恢 复等措施仍然是十分重要的。
切口动态愈合可分为三个阶段，第一阶段为术后１— ４ｄ¨…，这一阶段主要完成血管、细胞及酶的再生修复，而切 口本身则无抗张力强度的恢复。因此在这一阶段任何导致 切口张力增大的因素都极易致切口裂开。如病人术后各种 原因致肠梗阻，儿童因切口疼痛持续哭闹，术前合并肺部疾 病和（或）长期吸烟史及术后并发肺部感染等原因致术后 持久剧烈的咳嗽等。有研究表明吸烟还会致外周血管收 缩，组织缺氧及降低机体组织中性粒细胞抗氧化能力和胶 原合成能力从而不利切口愈合。３ Ｊ。因此加强围手术期的 处理是减少这一阶段切口裂开的重要措施。术前至少２周 戒烟，肺部相关疾病的控制，术后尽早恢复肠道功能，促排 痰，咳嗽时平卧，以减轻因膈肌突然大幅度下降而骤然增加 的腹内压力，腹带的有效固定，及时纠正水、电解质和酸碱 平衡紊乱，纠正贫血，避免负氮平衡，术后镇痛等都是有效 办法。第二阶段为增生阶段（术后５—２０ｄ），主要包括上皮
生国塞旦处整盘查！塑！生！星箜！！鲞筮！塑 文章编号：１００５～２２０８（２００７）０１一００４５一０３
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普通外科基本问题与基本技术
切口裂开的预防与处理
耿小平，孙昀
中图分类号：Ｒ６
文献标志码：Ａ
尽管外科无菌技术、预防性使用抗生素等手段在临床 已获广泛应用，切口裂开仍是外科手术后的一个常见并发 症，其不仅延长了病人的住院时间，增加了住院费用，也给 病人身心造成伤害。切口裂开分为完全和部分裂开，后者 除皮肤缝线完整外，深层组织全部裂开，如皮肤能顺利愈合 则后期形成切口疝。其发生原因通常可与病人全身、切口 相关疾病及医源性等因素有关。理论上任何部位的手术切 口均存在裂开的可能，但腹部手术切口由于其局部解剖结 构的特殊性并且易受污染和腹腔压力影响，因而切口裂开 也更常见。
和聚葡聚糖醇酯（Ｍａｘｏｎ）线等，吸收时间多在１８０ｄ左右。 此外还有不可吸收缝线如合金缝线，尼龙线，聚丙烯（Ｐｍ－ ｌｅｎｅ）、聚乙烯（Ｅｔｈｉｂｏｎｄ）和聚酰胺（Ｅｔｈｉｌｏｎ）线等。一项涉 及１５篇研究，纳入６ ５６６例的关于腹正中切口缝合技术和 （或）缝合材料的ｍｅｔａ分析结果显示：快吸收缝线连续缝合 组较慢吸收或不可吸收缝线连续缝合组更易形成切口疝。 这是因为快吸收缝线常常在切口愈合的第二阶段即逐渐失 去强度，而这一时期如果病人合并不利切口愈合的全身或 局部因素，则切口很容易裂开。而慢吸收和不可吸收缝线 组两者之间在切口疝发生率的比较上没有区别。间断缝合 除须花费更多的时间外，其余与连续缝合组效果近似…。 而ｗｅｉｌａｎｄ等拉１报道的一项涉及１２ ２４９例病例的ｍｅｔａ分 析结果却显示不可吸收缝线间断缝合更易发生切口疝和切 口裂开。Ｄｅｒｚｉｅ等归。的一项前瞻性随机对照研究也提示问 断缝合较连续缝合更易发生切口裂开。在缝合方式上多数 学者的研究表明分层关腹较全层关腹更易发生切口裂开和 切口疝¨’９１。总之，根据我们的实践经验并结合上述学者 的研究，我们推荐切口的缝合采用慢吸收缝线如ＰＤｓ线等 连续缝合腹膜和肌鞘。
从缝合技术的角度来说，切口缝合时缝线不能打得过 紧或过松，应保持适度的张力。缝线过紧会致组织缺血坏 死或对组织产生直接切割，缝线过松时腹压增大会使腹腔 内容物挤入切口内，二者均会最终致切口裂开。Ｉｓｍｅｌｓｓｏｎ 等”１的一项前瞻性临床研究结果表明，肥胖是腹正中切口 手术后切口感染和切口疝发生的影响因素，但当缝线总长
目前国内文献尚未见有关于切口裂开的大宗病例研究 报道。国外文献关于腹部手术切口裂开影响因素的大样本 （４０６—１９ ２０６例）研究结果不尽一致，较多文献支持的影 响因素包括：年龄＞６５岁，急诊手术，血流动力学不稳定， 肥胖，恶性肿瘤，应用类固醇激素，切口感染，缝线，低蛋白 血症，合并心肺疾病，腹膜炎，尿毒症和高胆红素血症等。 其他报道的因素还包括：多次手术，吸烟，腹胀，切口造瘘， 全身感染，男性和切口周围２处以上引流等。１。ｊ。通常合 并因素越多，切口裂开可能性就越大。
作者单位：安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥２３００２２ Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｐ—ｇｅｎｇ＠１６３．ｎｅｔ
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组织的形成，切口收缩和一些连接组织修复的发生¨“。这 ～阶段，切口组织随着组织愈合的启动和发展其抗张力强 度可达原有强度的１５％～３０％。大多数情况下切口拆线 也在这一阶段。但如发生切口感染、积液、积血、脂肪液化 和切口张力过大等都可使这一阶段切口愈合时间延长。加 之病人可能存在的不利于切口愈合的全身因素，这一时期 切口裂开的比例仍然很高。切口感染产生的脓液不仅对切 口愈合产生直接的屏障作用，还会造成组织缺氧，细菌内毒 素也会直接抑制胶原的合成。预防感染除了依赖于术中术 后抗生素的应用以外，还应尽量避免污染手术对切口的影 响。切口一旦污染或可疑污染，关腹时应逐层以生理盐水 或含抗生素盐水冲洗，并以干纱布擦拭干净。而对于已严 重污染的切口，如消化道穿孔和腹腔脓肿清除术，在关腹前 可锐性切除切口两侧已严重污染部分的切口皮下脂肪组 织，再反复冲洗切口，有利于减少切口感染而引发的切口裂 开。此外，提高动脉氧分压也有助于减少切口感染的发生， 一项涉及５００例结肠手术的前瞻性随机对照研究结果显 示：术中和术后２ｈ内持续吸人体积分数为８０％氧气的病 人切口感染发生率明显低于吸人体积分数为３０％氧气的 病人‘１“。通常认为切口脂肪液化与体形肥胖及术中使用 高频电刀有关，但尚缺乏直接的证据加以证实。尽管动物 实验表明腹部手术切口用冷凝电刀较热凝电刀更有助于切 口愈合，但一项关于妇科手术下腹正中切口愈合情况的多 中心前瞻性研究显示，应用何种电刀并不是切口愈合的影 响因素，热凝电刀在切口的止血方面似更有效¨“。在使用 电刀时我们应以细而尖的电极，采用无放电火花的合适功 率，距脂肪组织一定微小空间进行切割。尽量缩短电刀与 脂肪组织接触的时间以免造成大量血供较差的脂肪组织破 坏。关闭切口时尽量擦拭干净脱落的脂肪颗粒及坏死组 织，严格止血，缝合切口时不留死腔。关腹时是否需行切口 皮下引流以减少切口并发症尚有争议。１“。一些全身性的 影响因素如服用类固醇激素等被证实可抑制胶原合成从而 影响切口愈合。但如何停药常常让临床医生感到困惑。最 近的一项统计表明术前服药对切口愈合影响不大，术后服 药剂量大的～组病人切口裂开的发生率明显增高¨“。由 于涉及伦理学的原因，尚无法开展前瞻性的随机对照研究 来进一步明确。切口愈合的第三阶段（２ｌｄ至数年）组织因
切口全层裂开以后，应立即对切口以及切口内膨出物 予以保护，避免受到二次污染。可用大块无菌敷料覆盖，争 取在较短的时间内行二期缝合。缝合应在麻醉配合有着良 好的肌松状态下进行。强行的回纳内容物后行切口的拉合 往往会因局部张力过高且无良好镇痛而造成筋膜的撕裂。 切口全层减张缝合是有效的措施。但减张缝合不宜过密， 保持适度的张力，以不出现张力性水疱和切口附近皮肤颜 色无改变为度，以免影响切口各层组织的血运。Ｎｉ鹊ｅ－ ｂｍｇｇｅ等∞叫１９９７年曾报道了在动物实验中运用单股与双 股缝线的比较，及间断与连续缝合关腹的比较结果，证实双 股缝线连续缝合可对抗更高的腹压。但随后这一研究小组 于１９９９年又在Ｌａｌｌｃｅｔ上发表了另一篇涉及３９０例腹部手 术病人的随机对照的前瞻性研究，结果却令人吃惊：连续双 股缝线缝合组肺部感染的发生率及死亡率均较通常的单股 缝合组明显增高Ｂ“。可能的原因是过分的强调腹壁切口 的紧张度同时也会降低腹壁的顺应性，导致术后腹内压的 增高，促进了腹腔间室综合征的发生并进而影响肺功能。 因此，任何时候都不能把切口愈合的希望仅寄托在加强切 口缝合张力和缝线的抗张力上。
一旦发生了切口裂开，再次行切口二期缝合往往是不 可避免的。但缝合切口前常常需对切口裂开的原因有一个 初步的认识。腹部手术尤其是急诊手术，如果不能排除腹 腔存在感染灶，如残余脓肿甚至肠瘘等，再次缝合切口是毫 无意义的。Ｔｉｌｌｏｕ等¨引的统计表明，急诊创伤行剖腹探查 手术的病人术后发生切口裂开者，约７１％合并腹腔感染。 术后切口裂开甚至可作为提示此类病人腹腔存在感染的间 接证据。
在病人全身状况不能耐受或客观条件不允许立即行切 口减张缝合手术时，暂时先行皮肤的缝合以封闭切口是十 分必要的。这样可减少切口可能受到的污染并避免液体的 丢失，维持机体内环境的平衡。待病人一般情况有所改善 后再行切口疝修补术。对于切口深层裂开而皮肤层未裂 开，仅有液体渗出且无切口感染证据时，也可据病人具体情 况决定何时行二期缝合。但是如行延期缝合则须排除切口 下的内容物如肠管等嵌顿于切口内形成绞窄性肠梗阻的可 能。对于另一类由于腹腔高压等因素使得切口裂开后腹壁 甚至皮肤也无法缝合的情况来说，可行补片覆盖，留待以后 通过植皮手术来恢复皮肤的完整性。近年来，一种负压无 菌敷料也逐渐用于急诊情况或手术存有高风险而无法立即 行切口二期缝合的病人，应用这种负压无菌敷料先覆盖并
理想的切口缝合既要避免切口裂开及切口疝的发生， 同时又要尽量减少切口疼痛和缝线窦道的形成。在切口缝 合上，我们目前有各种切口缝线和缝合方式的选择。
临床上常用的缝线包括快吸收缝线如肠线、铬肠线、聚 乙醇酸（Ｄｅｘｏｎ）线和羟乙酸乳酸聚酯９１０（Ｖｉｃｒｙｌ）线等，吸 收时间为２０—９０ｄ。慢吸收缝线如聚二氧六烷酮（ＰＤＳ）线