乳腺癌保乳手术 (2016-06-08)

南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切口选择
环乳晕切口并发症
（外形改变、水肿、组 织部分坏死）
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
环乳晕切口
优点
瘢痕隐藏于乳晕部 切口离手术野远，对外 形影响较小 可切除各象限肿瘤
缺点
手术野暴露相对困难，需 要训练曲线 受乳晕大小限制 放疗可能导致乳晕部水肿 组织坏死
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术标本的基本要求
在时钟表盘图上标出肿 瘤的具体位置 标本保持完整，勿切开
系线标记标本方向
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
术中快速冰冻问题
若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做
石蜡评估
一般选取距离切缘较近的部位和可疑部位
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
1、六种颜色标记法
• 用六种颜色不同的染料涂 抹标本表面，分别标记上 缘、下缘、外侧缘、内侧 缘、前面和后面 • 沿垂直于标本的长轴每间 隔3～5 mm切开，仔细检 查每片组织中的病变，测 量肿瘤大小，肿瘤距每个 切缘的距离
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Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.
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环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
并可还原 取材部位 及解剖位 置
南京Hale Waihona Puke Baidu科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
选取距离肉眼切缘 最近的组织
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
模式化的保乳标本取材 记录单可以清楚显示标 本位置、取材方式、肿 块位置等等细节 每个切面依次取材，并 在图中标明取材部位， 编号
6 yrs
79%
82%
70%
66%
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保乳手术（BSC)现状
欧美>50% 中国:约10%
Yu KD, Ann Surg Oncol 2007; 14: 2502–09.
时间 保乳率 SLNB率
2013年 32.71% 36.45%
2014年 24.03% 40.31%
2015年 35.66% 53.45%
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 江苏省妇幼保健院
早期乳腺癌保乳手术一些 相关问题及经验体会
王 水
南京医科大学第一附属医院 江苏省乳腺疾病诊疗中心
（天津，2016-6）
江苏省乳腺疾病诊疗中心
乳腺癌外科治疗的演变
肿块切除时期 ─── 病理解剖学 指导时期 肿块切除 Billroth (1867－1876) Halsted(1894), Meyer(1891) Margottini(1949) Urban(1951)
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
• • 手术切缘阳性的乳腺癌同侧复发风险的绝对值增加多少？ 放射治疗和全身治疗，良好的肿瘤生物学特征时是否能减少这种风险的增加？
阳性的手术切缘定义：墨染处有 IC 和 DCIS 。 使IBTR(同侧乳腺肿瘤复发)风险增加至少2倍 IBTR 的风险增加不会因放射治疗，全身治疗 （内分泌治疗、化疗、生物治疗）或良好的 生物学特征而降低
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保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）
肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边 形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕
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保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
环乳晕切口
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保乳手术(BCS)切口选择
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术后扩大切除的切缘取材
根据外科医师提供的信息定位标本，通常外科医 师用丝线标记客观切缘，用一种颜色(蓝色或黑色 )涂抹切缘
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
将二次切缘以垂直染料标记方向连续切片取材
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NSABP 推荐切口
肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口 肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口 肿瘤位于下方者采用以乳头为中心的放射状切口 腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约 5～6cm)
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保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
肿块表面切口
术中快速冰冻病理报告
肿瘤性质 冰冻切片中切缘性质：阳性/阴性 阳性：墨迹处有肿瘤细胞：浸润性癌或DCIS 阴性：病变距六侧切缘的肉眼距离
南京医科大学第一附属医院 原则：客观定量描述，避免主观
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
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保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症
BCS的切缘
BCS切口的选择 BCS术后的放疗
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保乳手术(BCS)切口选择
NSABP 推荐切口
我院常用切口
肿块表面切口
斜切口（外上象限肿瘤）
梭形切口（中央区肿瘤）
环乳晕切口
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保乳手术(BCS)切口选择
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保乳手术(BCS)禁忌症
绝对禁忌症
妊娠期间放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑 恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保 证病理切缘阴性
患者拒绝行保留乳房手术
炎性乳腺癌
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保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
肿块表面切口
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保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
外上象限斜行切口
肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线的斜行切口 ，同时行BCS和SLNB/ALND
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保乳手术(BCS)切口选择
┌ 根治术 ─┤ 扩大根治术 └ 超根治术
手术为主+综合治疗时期 ── 1980’s 生物学指导时期 ──┬ 改良根治术 Fisher(1985) └ 保乳术 （局部扩大切除+选择性腋淋巴结清扫）
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保乳手术（BCS）目的
符合恶性肿瘤外科治疗原则（最大限度切除肿
瘤组织，最大限度保留正常组织）
保乳手术(BCS)禁忌症
相对禁忌症
活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶 原血管疾病者，对放疗耐受性差 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂 量及放疗野范围
肿瘤直径＞5cm
靠近或侵犯乳头（如乳头paget病） 影像学提示多中心病灶 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1突变），保乳后 同侧乳房复发风险增加的患者
2015 St.Gallen Endorsement of ASCO/SSO/ASTRO Surgical Margins for Breast Cancer Guideline
依据： •Meta分析 •前瞻性研究 •回顾性研究
指南未涉及的临床情况：III期乳癌、新辅助 化疗、单纯DCIS以及接受乳腺放疗的患者
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保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症
BCS的切缘
BCS切口的选择 BCS术后的放疗
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保乳手术(BCS)切缘的争论
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
N/A 50% 72% N/A 49% 69%
NCI Milan
Institut Gustav Roussy NSABP B-06 NCI USA EORTC
18 yrs
15 yrs 12 yrs 10 yrs 8 yrs
65%
65% 59% 75% 61%
Danish Breast Cancer Group
Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.
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环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
我院常用切口
乳头乳晕复合体（NAC）感觉
第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸 大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳 4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组 织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC
2005 年， NCCN 指南确定无禁忌症的 I/II 期乳 腺癌患者均可行BCS
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保乳手术(BSC)发展史
Trial Endpoint Overall Survival CS&RT Mastect 65%
73% 63% 77% 54%
Disease-free Survival CS&RT Mastect N/A
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环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
我院常用切口
乳头乳晕复合体（NAC）感觉
第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸 大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳 4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组 织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
国内目前保乳标本 的取材现状
切缘断端选择性取材---以点代面 脂肪组织术中冰冻快速 制片困难，且冰冻等候 时间过长 肿瘤大小，完全来源大 体取材时的测量数据 对切缘阳性的部位无法 精准定位
适应症（2015年中国抗癌协会）
针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者 I/II 期， cT1/T2 期，尤其适合肿瘤最大直径 ≤ 3cm ，且乳 房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持 良好乳房外形 III期（炎性乳癌除外），经术前化疗或术前内分泌治疗 降期充分后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑
符合肿瘤微创治疗的发展趋势
符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势 有利于患者的心理康复 符合乳腺癌治疗策略由“最大可耐受治疗”向 “最小有效治疗”的转变
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保乳手术(BSC)发展史
1961 年，Guy Hospital 首次开展乳腺癌BCS 临床试验 1973年，Veronesi等设计了米兰实验 1976年，Fisher等设计了NSABP B-06试验 1990年，美国国立卫生研究院（ NIH）公布乳 腺癌保乳手术共识
我院常用切口
外上象限斜行切口
肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线的 斜行切口，同时行BCS和SLNB/ALND
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保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）
肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边 形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕
脂肪组织较多的难题 最终切缘的状态由石蜡切片决定
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
常规石蜡
冰冻快速
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
阴性切缘
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
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保乳手术(BCS)切缘的最新共识
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症
BCS的切缘
BCS切口的选择 BCS术后的放疗
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症
BCS的切缘
BCS切口的选择 BCS术后的放疗
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)适应症
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
2、立体定位+双色标记法
• 恒定的颜色标志 表面：绿色染料 基底：黑色染料 • 恒定的从近乳头 方向开始切开
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
立体定位
南京医科大学第一附属医院
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
测量肿块 大小及肿 块距离切 缘的肉眼 距离