胆管癌护理查房
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➢ 热情接待患者，介绍环境，床位医生，护士。 ➢ 鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应。 ➢ 介绍手术成功病例及主刀医生技术水平。 ➢ 多与患者沟通，建立良好的护患关系 ➢ 向病人及家属解释手术目的及意义消除顾虑，调动积极性
➢ 护理评价 5.13患者熟悉环境
5.19患者及家属愿意接受手术，焦虑恐惧情绪缓解
护理评价： 5.17患者黄疸较前减
轻 肝功能较前好转
项目 /日期
ALT AST
TBIL DBIL
5.13
5.17 参考值
123
99
0--50IU/L
133
97
0--60IU/L
112
99
3.4-20.5umol/L
96
88
0-6.8umol/L
术后护理问题
1.清理呼吸道低效 6.潜在并发症
5.自理能力下降
术前护理问题
一、疼痛 与肿瘤浸润及局部压迫有关 护理目标 病人疼痛较前减轻 护理措施
1.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
2.正确评估疼痛部位、性质及程度
3.合理管理疼痛。
护理评价：
患者夜间能安静入睡
术前护理问题
二.焦虑和恐惧 ---与环境陌生，担心手术有关
• 护理目标 患者及家属焦虑和恐惧情绪减轻 • 护理措施
术后护理体检
生命体征：T 36.6 ℃ P 88次/分 R 20次/分 Bp 142/85mmHg 疼痛2分 皮肤巩膜轻度黄染
• 切口敷料外观干燥 • 右腹腔双套管/U管在位通畅，引流出淡血性2/胆汁样400ml
• 听诊两肺呼吸音清 • 听诊肠鸣音2次/分
术前护理问题
1
疼痛
2
焦虑
3
知识缺乏
4
阻塞性黄疸
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护理查房——晚期胆管癌
Contents
1
病例导入
2
护理诊断及措施
3
健康教育
4
知识链接
Logo
病例导入
【基本资料】
床号：8 床 姓名：孙光玲 年龄：64y 性别：女 学历：文盲 入院时间：2016-5-12
入院时基本情况：生命体征正常，身高1.48m，体重49.5kg，ADL 评分80分，Braden评分21分，Morse评分25分，NRS评分1分， 疼痛评分0分，全身皮肤巩膜轻度黄染。
病例导入
【诊断】 阻塞性黄疸，肝门部占位 【主诉】 上腹部疼痛一年余伴眼黄尿黄一月余 【既往史】20年前子宫肌瘤行“子宫次全切除术”
2012年“胆囊切除术”
【辅助检查】
心电图示：窦性心率 B超示:肝门部胆管占位伴胆系扩张
CA19-9：408.81ku/L(0-35) CEA:47.05ng/L（0-5）
CT检查
肝
门
部
肝
胆
门
管
部
壁
低
增
密
厚
度
结
节
MRCP
病例导入
• 患者于05.19在全麻下行“剖腹探查+胆道外引流+胃空肠吻合术” • 术后安返病房，带回导尿管、胃管（置入深度约55cm）、右上腹双套
管一根、U管一根、镇痛泵以2ml/h泵入。
• 术后医嘱予以抗炎、制酸、抑酶、保肝、化痰、补液、营养等处理。
➢ 护理评价
5.13患者对疾病相关知识了解 5.18患者及家属掌握术前相关知识
术前护理问题
四、阻塞性黄疸 与胆道阻塞胆红素反流入血有关 护理目标 病人黄疸减轻 护理措施
1.观察患者皮肤黄染、尿色及肝功能情况 2.遵医嘱退黄保肝处理
3.皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣， 禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂
2.有意外脱管的危险 3.营养失调
4.舒适的改变
术后护理问题
一.清理呼吸道低效 与术后卧床、切口疼痛不敢咳嗽有关 护理目标 病人能自行咳出痰液 护理措施
1、指导患者深呼吸、有效咳嗽、协助其翻身拍背，咳嗽咳痰时保护伤口 2、遵医嘱定时给患者做雾化，并静脉使用化痰药 3、协助患者早期下床活动
护理评价：5.21日患 者呼吸平稳，能自行咳 嗽咳痰,双肺呼吸音清
术后情况
术后第1-3天脉率快，对症处理
术后第4天停胃肠减压及导尿，进低脂流质
术后 病情
术后第5天进低脂半流 术后第9天改二级护理，拔除腹部双套管
术后第10天出院
术后情况
术后天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
右腹部双套管 25 60 100 30 10 80 2 2 2
-
U管
450 450 315 420 400 470 400 400 400 420
护理评价： 患者未发生计划
外拔管
术后护理问题
三.营养失调：低于机体需要量 与术后禁食水及手术创伤有关 护理目标 病人的营养状况得到改善 护理措施
1、遵医嘱予静脉营养支持
2.定期检测血常规生化及体重指标
3.予饮食指导
护理评价： 5.23患者营养状
况得到改善 5.29基本正常
术后护理问题
四、舒适的改变 与切口疼痛及管道较多影响活动有关 护理目标 病人不适程度减轻或感觉舒适 护理措施
1.取合适体位 2.妥善固定各引流管。 3.合理管理疼痛，指导正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱用药 4.保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
护理评价: 5.26患者能耐受疼痛
夜间能安静入睡
术后护理问题
五、自理能力下降 与手术创伤较大及病人身上管道较多 有关 护理目标 患者生活能自理 护理措施
1、及时巡视,了解患者所需并提供相应帮助 2、加强病人的生活护理 3、指导患者术后活动 4、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施。
术后护理问题
二.有意外脱管的危险 与留置管道较多有关 护理目标 患者未发生计划外拔管或发生脱管得到及时处理 护理措施
1、妥善固定各管道，做好管道标识，保持管道通畅，班班交接 2、加强巡视，指导病人及家属保护好管道，给予心理疏导和宣教 3 、患者穿着相对宽松衣服，各管道固定床旁时，应留有足够长度，以免翻 身或活动时将管道拽出 4 、若管道不慎脱出，及时通知医生处理，避免病人及家属自行插回，并立 即启动管道滑脱应急预案
李琼.姑息护理在晚期肝门部胆管癌患者护理中的应用.护理研究，2013，10：183
术前护理问题
三.知识缺乏：缺乏疾病及术前相关知识 护理目标 病人对疾病及术前相关知识有所了解 护理措施
➢ 耐心地向病人及家属介绍疾病相关知识，耐心地解答病人及家属的疑问 ➢ 向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。 ➢ 告知患者术后功能锻炼意义及方法。 ➢ 告知其深呼吸和有效咳嗽的意义及方法。
➢ 护理评价 5.13患者熟悉环境
5.19患者及家属愿意接受手术，焦虑恐惧情绪缓解
护理评价： 5.17患者黄疸较前减
轻 肝功能较前好转
项目 /日期
ALT AST
TBIL DBIL
5.13
5.17 参考值
123
99
0--50IU/L
133
97
0--60IU/L
112
99
3.4-20.5umol/L
96
88
0-6.8umol/L
术后护理问题
1.清理呼吸道低效 6.潜在并发症
5.自理能力下降
术前护理问题
一、疼痛 与肿瘤浸润及局部压迫有关 护理目标 病人疼痛较前减轻 护理措施
1.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
2.正确评估疼痛部位、性质及程度
3.合理管理疼痛。
护理评价：
患者夜间能安静入睡
术前护理问题
二.焦虑和恐惧 ---与环境陌生，担心手术有关
• 护理目标 患者及家属焦虑和恐惧情绪减轻 • 护理措施
术后护理体检
生命体征：T 36.6 ℃ P 88次/分 R 20次/分 Bp 142/85mmHg 疼痛2分 皮肤巩膜轻度黄染
• 切口敷料外观干燥 • 右腹腔双套管/U管在位通畅，引流出淡血性2/胆汁样400ml
• 听诊两肺呼吸音清 • 听诊肠鸣音2次/分
术前护理问题
1
疼痛
2
焦虑
3
知识缺乏
4
阻塞性黄疸
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护理查房——晚期胆管癌
Contents
1
病例导入
2
护理诊断及措施
3
健康教育
4
知识链接
Logo
病例导入
【基本资料】
床号：8 床 姓名：孙光玲 年龄：64y 性别：女 学历：文盲 入院时间：2016-5-12
入院时基本情况：生命体征正常，身高1.48m，体重49.5kg，ADL 评分80分，Braden评分21分，Morse评分25分，NRS评分1分， 疼痛评分0分，全身皮肤巩膜轻度黄染。
病例导入
【诊断】 阻塞性黄疸，肝门部占位 【主诉】 上腹部疼痛一年余伴眼黄尿黄一月余 【既往史】20年前子宫肌瘤行“子宫次全切除术”
2012年“胆囊切除术”
【辅助检查】
心电图示：窦性心率 B超示:肝门部胆管占位伴胆系扩张
CA19-9：408.81ku/L(0-35) CEA:47.05ng/L（0-5）
CT检查
肝
门
部
肝
胆
门
管
部
壁
低
增
密
厚
度
结
节
MRCP
病例导入
• 患者于05.19在全麻下行“剖腹探查+胆道外引流+胃空肠吻合术” • 术后安返病房，带回导尿管、胃管（置入深度约55cm）、右上腹双套
管一根、U管一根、镇痛泵以2ml/h泵入。
• 术后医嘱予以抗炎、制酸、抑酶、保肝、化痰、补液、营养等处理。
➢ 护理评价
5.13患者对疾病相关知识了解 5.18患者及家属掌握术前相关知识
术前护理问题
四、阻塞性黄疸 与胆道阻塞胆红素反流入血有关 护理目标 病人黄疸减轻 护理措施
1.观察患者皮肤黄染、尿色及肝功能情况 2.遵医嘱退黄保肝处理
3.皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣， 禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂
2.有意外脱管的危险 3.营养失调
4.舒适的改变
术后护理问题
一.清理呼吸道低效 与术后卧床、切口疼痛不敢咳嗽有关 护理目标 病人能自行咳出痰液 护理措施
1、指导患者深呼吸、有效咳嗽、协助其翻身拍背，咳嗽咳痰时保护伤口 2、遵医嘱定时给患者做雾化，并静脉使用化痰药 3、协助患者早期下床活动
护理评价：5.21日患 者呼吸平稳，能自行咳 嗽咳痰,双肺呼吸音清
术后情况
术后第1-3天脉率快，对症处理
术后第4天停胃肠减压及导尿，进低脂流质
术后 病情
术后第5天进低脂半流 术后第9天改二级护理，拔除腹部双套管
术后第10天出院
术后情况
术后天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
右腹部双套管 25 60 100 30 10 80 2 2 2
-
U管
450 450 315 420 400 470 400 400 400 420
护理评价： 患者未发生计划
外拔管
术后护理问题
三.营养失调：低于机体需要量 与术后禁食水及手术创伤有关 护理目标 病人的营养状况得到改善 护理措施
1、遵医嘱予静脉营养支持
2.定期检测血常规生化及体重指标
3.予饮食指导
护理评价： 5.23患者营养状
况得到改善 5.29基本正常
术后护理问题
四、舒适的改变 与切口疼痛及管道较多影响活动有关 护理目标 病人不适程度减轻或感觉舒适 护理措施
1.取合适体位 2.妥善固定各引流管。 3.合理管理疼痛，指导正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱用药 4.保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
护理评价: 5.26患者能耐受疼痛
夜间能安静入睡
术后护理问题
五、自理能力下降 与手术创伤较大及病人身上管道较多 有关 护理目标 患者生活能自理 护理措施
1、及时巡视,了解患者所需并提供相应帮助 2、加强病人的生活护理 3、指导患者术后活动 4、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施。
术后护理问题
二.有意外脱管的危险 与留置管道较多有关 护理目标 患者未发生计划外拔管或发生脱管得到及时处理 护理措施
1、妥善固定各管道，做好管道标识，保持管道通畅，班班交接 2、加强巡视，指导病人及家属保护好管道，给予心理疏导和宣教 3 、患者穿着相对宽松衣服，各管道固定床旁时，应留有足够长度，以免翻 身或活动时将管道拽出 4 、若管道不慎脱出，及时通知医生处理，避免病人及家属自行插回，并立 即启动管道滑脱应急预案
李琼.姑息护理在晚期肝门部胆管癌患者护理中的应用.护理研究，2013，10：183
术前护理问题
三.知识缺乏：缺乏疾病及术前相关知识 护理目标 病人对疾病及术前相关知识有所了解 护理措施
➢ 耐心地向病人及家属介绍疾病相关知识，耐心地解答病人及家属的疑问 ➢ 向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。 ➢ 告知患者术后功能锻炼意义及方法。 ➢ 告知其深呼吸和有效咳嗽的意义及方法。