《内科胸腔镜术》PPT课件

历史背景（二）
70年代末80年代初，在减少有创性检 查趋势的推动下，胸腔镜术再次引起人们 的兴趣。随科技的发展，胸腔镜的各种配 套设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范 围也不断扩大，发展形成了一门独立学科 —电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛 用于胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两 方面。
VATS与内科胸腔镜区别
1 操作人员 2 操作器械 3 操作条件 4 麻醉方法 5 操作目的
一、胸腔镜检查方法
术前准备
选择好病例，术前进行出 凝血时间、肺功能、血气分析、 血压、心电图等检查。非气胸患 者进行胸腔穿刺注气300~500ml ，形成人工气胸后进行胸部X线 透视检查，观察有无胸膜粘连确 定进镜部位。
操作步骤
术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg 必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮肤 消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或腋 中线、腋后线）第4~6肋间局部麻醉，切 开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋间 肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定无 胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘垂 直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜， 检查肺及胸膜、进行治疗等。
另外，Leroux等对139例肺 癌伴胸膜积液的患者进行胸腔镜检 查，结果发现50例患者无胸膜转移 ，采用手术切除肿瘤，提高了患者 的生存率；82例患者存在胸膜转移 ，7例伴有纵隔转移，避免了开胸手 术，减少了患者痛苦。
Vanderschueren将自发性气胸分为 四级：
Ⅰ级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常 ；
Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸；
Ⅲ级有胸膜下疱和肺大疱，直径＜2cm；
Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大疱。
对于Ⅳ级，广泛肺大疱与正 常组织界限不清，复发性气胸找不到原 因或Ⅰ级的患者，可行部分胸膜切除术
检查时如发现为局部漏气病 灶者，可采用局部凝固或激光治疗 ，或局部粘连治疗；如发现为局部 粘连带牵拉所致者，则可切断粘连 带达到治疗目的；如为较广泛的病 应考虑进行外科手术治疗，对于不 能耐受手术治疗者可考虑胸腔镜下 进行胸膜粘连治疗。
注意事项
术中注意止血，操作要仔细 、轻柔、准确，以免不必要的损Hale Waihona Puke Baidu伤；所注空气要以无菌纱布过滤 ；进入胸腔前要在确定无胸膜粘 连后方可插入套管；可先抽去胸 腔积液再行检查；术中要进行脉 搏、呼吸、血压及氧饱合度监测 ，以预防术中意外。
二、在呼吸内科的临床应用
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗 （二）气胸诊断与治疗 （三）肺癌的诊断与分期 （四）结核性胸水 （五）顽固性良性胸水治疗 （六）其他
胸腔镜检查可以在直视和 在异常部位活检，并能将诊断准确 率提高至大约90％或更高。如Amerg od对原发性肺癌合并胸腔积液的患 者进行检查，发现有18％的患者无 肿瘤胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转 移的患者中，尚90％的病例属于局 部转移，这类局部转移的病灶仍可 经手术切除。
对于复发性气胸、吸收缓 慢的气胸或交通性气胸，胸腔镜检 查可控明其原因。Weissberg等对20 0例气胸患者进行检查，发现65％为 胸膜下肺大疱所致，15％为胸膜粘 连阻止了肺复张所致，10％因肺纤 维化、肺部炎症、阻塞性肺不张及 胸膜增厚导致肺不能复张，10％未 发现病灶，原因不明。
Light提出应用胸腔镜治疗自发性气胸 的指征可供参考：
①吸引治疗7天后肺没有复张； ②7天治疗后支气管胸膜瘘持续存在； ③应用胸膜粘连法治疗后气胸又复发； ④某些人的职业或特殊情况所要求，如飞
机驾驶员、深水潜水员等。
（三）肺癌的诊断与分期：
对于周围型肺癌患者，胸腔镜更 能有效地接近病灶，获得组织学证据， 对胸膜已受累者可在直视下确定病灶组 织；对于胸膜尚无明显受累者，可在X 线引导下，经胸腔镜进行病灶穿刺获得 诊断。电视胸腔镜检查不仅明显提高了 周围型肺癌的诊断正确率，而且在肺癌 的分期和估计预后方面具有重要的价值 。
有文献报道，对Ⅰ级自发性气胸患 者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml 20 ％氢化荧光素（fluorescin），在镜下 可见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而 确定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点 检查上肺尖段和下肺背段区域，这些部 位是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱 破裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维 蛋白；较大的肺大疱破裂形成直径2~3m m的洞。
胸膜转移瘤， 病变可为局限或祢 漫性改变。病灶多位于 肋膈痘，有部分在 肋胸膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到 病灶，这可能就是闭合式胸膜活检阳性率 低的原因。
在肺癌分期中，胸腔镜检 查主要作用在于检查有无并存的胸 水和直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。 由于肺癌患者伴发的胸腔积液并非 均为肿瘤转移所致，对于存在的非 肿瘤转移性胸腔积液的肺癌患者仍 有接受手术治疗的机会，故确定肺 癌胸膜转移具有重要的临床意义。
（二）自发性气胸：
自发性气胸的发生多为胸膜下疱（Ble b）和肺大疱（Bullae）破裂所致。电视胸 腔镜术在自发性气胸的病因诊断监治疗方 面具有重要的价值，具有迅速使肺组织复 张及恢复肺功能、复发率及并发症低、患 者术后恢复快、住院时间短等优点，可能 确定病变的部位、范围和性质，例如观察 有无胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数 量等。
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗
在经其他各种检查后，仍有20~30%胸 腔积液病例不能明确诊断。
对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来 确诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布， 表皮细胞脱落常使分类鉴别困难，通过闭 合性技术，通常诊断正确率小于50％，而 且对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易 和转移的腺癌混淆。
用电视胸腔镜术可直接观察病变部位 、形态与范围，对病灶取材活检，获得多 个比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正 确率，从而可避免部分剖胸手术。
内科胸腔镜术 临山东床省应立医用院 呼吸科
林殿杰
历史背景（一）
胸腔镜术自著名的瑞典内科教授Jacoba eus 于1910年首次临床应用以来，已有90余 年历史在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内窥 镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为满 意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛应 用。后来由于对结核病有了有效的化疗方法 和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应用 曾一度减少。